Майкл Гельдер - Оксфордское руководство по психиатрии

• Название: Оксфордское руководство по психиатрии
• Автор: Майкл Гельдер
• Издательство: Сфера
• Жанр: Руководства
• Год: 1999
• ISBN: 966-7267-70-9

Предлагаемая книга получила всемирное признание как одно из лучших руководств по психиатрии. В сжатой, доступной форме дается объективный всесторонний обзор современного состояния этой области знаний. Ее авторы имели целью привести, главным образом, вводную информацию по клинической психиатрии.

Первый том этого издания содержит описание психических расстройств, соответствующих симптомов и синдромов. Большое внимание уделено методике клинического обследования, принятым системам классификации, вопросам этиологии и методам лечения.

Второй том содержит главы, посвященные узким специальностям (в частности детской, гериатрической, судебной психиатрии), биологическим и психологическим методам лечения, организации психиатрического обслуживания и т. д.

Руководство предназначено тем, кто начинает специализироваться в области психиатрии; оно поможет студентам медицинских вузов углубить знания в этой сфере; психиатрам и врачам общего профиля пригодится как справочник.

Его ценность заключается также в том, что оно позволяет нашему читателю приобщиться к тенденциям и подходам современной западной психиатрии.

---

Согласно многочисленным наблюдениям, значительные повреждения мозга у детей нередко приводят к развитию определенных психических расстройств; на этом основании было выдвинуто предположение, что менее серьезные повреждения могут быть причиной расстройств, которые невозможно объяснить каким-либо иным образом. У этой гипотезы долгая история, но современные идеи восходят к исследованиям детей с мозговыми травмами, проведенным Strauss и Lehtinen (1947), которые описали множество клинических проявлений, включая гиперактивность, расстройства внимания, поведения, нарушение восприятия и снижение способности к усвоению новых знаний. Позже те же авторы предположили, что при отсутствии неврологических признаков гиперактивность и нарушения внимания у детей представляют собой следствие небольшой мозговой патологии, которая обозначалась как минимальное поражение мозга. Когда стало известно, что в подобных случаях обычно не обнаруживается структурных изменений в головном мозге, предпочтение было отдано термину «минимальная мозговая дисфункция».

Pasamanick и Knobloch (1966) предположили, что существует «континуум репродуктивных вредностей». Под этим они подразумевали, что неспособность к чтению, расстройства поведения, эпилепсия и психический дефект могут быть вызваны повреждениями мозга различной (нарастающей) степени тяжести, обусловленными патологией беременности или родов. Эти идеи частично базировались на том наблюдении, что в анамнезе детей, нуждающихся в помощи психиатра, часто встречаются сведения о патологии беременности, преждевременных родах и об асфиксии при рождении (Pasamanick, Knobloch 1966). Такие данные трудно однозначно интерпретировать, поскольку эти факторы связаны с неблагоприятными социальными условиями, которые могут оказаться подлинной причиной при любых психических нарушениях.

Анализ и сопоставление имеющихся данных не подтверждают гипотезу о том, что минимальное мозговое расстройство служит причиной психических расстройств в детском возрасте (см.: Rutter 1982; Shaffer 1985b — обзоры).

ФАКТОРЫ ОКРУЖАЮЩЕЙ СРЕДЫ

Семья

Пока ребенок, поначалу полностью зависимый от других, развивается, постепенно обретая относительную самостоятельность, он особенно нуждается в стабильной и спокойной семейной атмосфере, насыщенной эмоциональной теплотой, дающей ему ощущение безопасности, обеспечивающей одобрение и поддержку, помощь и конструктивную дисциплину. Длительная разлука с родителями или их утрата может серьезно отразиться на психологическом развитии в раннем детстве и в более позднем детском возрасте. К аналогичным неблагоприятным последствиям нередко приводят плохие взаимоотношения в семье.

Под влиянием известной книги Bowlby (1951) получила широкое распространение озабоченность по поводу последствий «материнской депривации». Первоначально этот автор выдвинул предположение, что длительная разлука с матерью является главной причиной преступности среди несовершеннолетних. Впоследствии он утверждал, что ранний опыт разлуки с матерью (или переживания, обусловленные угрозой такой разлуки) связан с тревожной или депрессивной симптоматикой в более позднем возрасте (Bowlby 1973, 1980). Со времени первоначального указания на последствия материнской депривации выяснилось, что воздействие разлуки зависит от многих факторов, к которым относятся: возраст ребенка к моменту разлучения, характер его отношений с матерью и отцом в предшествующий период, а также причины разлуки. Очевидно также, что различные последствия утраты родителей влекут за собой разный долговременный эффект. Нестимулирующая среда и недостаточное поощрение к познавательной активности в раннем детском возрасте ассоциируются с плохой успеваемостью в учебных заведениях в более поздние годы. Недостаток эмоциональных привязанностей в раннем периоде жизни может в дальнейшем привести к затруднениям в социальных взаимоотношениях.

Наиболее тесная связь наблюдается между психическими расстройствами у ребенка и такими факторами семейной жизни, как постоянные раздоры, разногласия и неровные отношения, наличие определенных заболеваний или расстройства личности у кого-либо из родителей, а также многодетная семья. Между моделью воспитания и детскими психическими расстройствами не прослеживается определенной связи, за исключением случаев крайне плохого, жестокого обращения с ребенком (см.: Rutter, Madge 1976).

Социальные и культуральные факторы

Хотя из всех элементов окружающей среды семья, безусловно, оказывает наибольшее воздействие на развитие ребенка, важную роль играет и более широкое социальное окружение, особенно в этиологии расстройств поведения. На детей раннего возраста эти социальные факторы воздействуют косвенно, во многом определяя уклад семейной жизни; в дальнейшем — по мере того как ребенок, подрастая, проводит больше времени вне семьи — их влияние становится также непосредственным. Значение этих факторов исследуют путем выявления связей между психическим расстройством и характеристиками среды, окружающей ребенка по месту проживания и в школе.

Частота психических расстройств детского возраста выше в районах с неблагоприятными социальными условиями. Например, в бедном районе Лондона, как уже было отмечено (см.), и эмоциональные, и поведенческие расстройства среди детей встречаются чаще, чем на острове Уайт. Здесь могут быть важны определенные особенности городской жизни в подобных кварталах, где порой детям негде играть, отсутствуют условия для общения и проведения досуга подростков; имеют значение также неудовлетворительные жилищные условия, в частности перенаселенность, и недостаточное вовлечение в общественную жизнь.

В разных школах существенно различаются такие показатели, как процент детей, направляемых к психиатру, и частота правонарушений, совершаемых учащимися (Power et al. 1972; Gath et al. 1977). Это вряд ли может зависеть от того, велика ли школа, размещается ли она в современном или в давно построенном здании; решающую роль, скорее всего, играет социальная среда.

Психиатрическое обследование детей и их семей

При проведении обследования ставятся следующие основные задачи: получить ясное представление об имеющихся нарушениях; установить, каким образом эти нарушения связаны с развитием ребенка в предшествующий период, а также с его жизнью (в ее психологическом и социальном контексте) в настоящее время; разработать план лечения ребенка и проведения работы с его семьей.

Психиатрическое обследование детей в некоторых отношениях отличается от обследования взрослых. Беседуя с ребенком, как правило, трудно придерживаться стандартной схемы проведения опроса — в подобных случаях необходим гибкий подход; в то же время, однако, важно, чтобы информация и наблюдения фиксировались систематически. На собеседование, проводимое в целях оценки состояния пациента, следует пригласить обоих родителей; нередко оказывается полезным присутствие братьев и сестер. Можно сэкономить время, попросив разрешения получить информацию от учителей до того, как ребенок посетит клинику. Эта информация должна касаться поведения ребенка в школе и его успехов в учебе.

Методика проведения обследования у разных детских психиатров имеет свои особенности. Практически все они согласны, что на определенной стадии важно увидеть всю семью вместе. Некоторые предпочитают сделать это в самом начале. Другие считают, что сложится более объективная картина, если они прежде поговорят с родителями и с ребенком по отдельности, а затем уже проведут общее собеседование, в процессе которого можно будет наблюдать семейные взаимоотношения. Если используется методика раздельного проведения собеседований, то в случаях, когда пациентом является подросток, можно порекомендовать встретиться в первую очередь с ним и лишь потом — с его родителями. Если речь идет о маленьких детях, то основными информаторами выступают, как правило, родители, но с ребенком старше шести лет на определенной стадии проведения обследования обычно беседуют и без их присутствия. Особое значение имеет беседа с ребенком в случаях, когда есть основания подозревать, что он подвергается плохому обращению. Какова бы ни была проблема, необходимо, чтобы родители пациента чувствовали, что врач, проводящий собеседование, преследует цель помочь им и что он не обманет их доверия.

БЕСЕДА С РОДИТЕЛЯМИ

Прежде чем начать задавать вопросы по принятой при проведении обследования системе, следует поощрить родителей пациента к спонтанному рассказу о том, что их беспокоит. При ведении беседы используется методика, аналогичная описанной в гл. 2. Пункты, которые необходимо включить в анамнез, перечислены в предложенной Graham (1986) схеме (см. приложение к данной главе). Не ограничиваясь сбором сугубо фактической информации, психиатр должен постараться понять чувства и взаимоотношения своих пациентов и их близких.