Майкл Гельдер - Оксфордское руководство по психиатрии

• Название: Оксфордское руководство по психиатрии
• Автор: Майкл Гельдер
• Издательство: Сфера
• Жанр: Руководства
• Год: 1999
• ISBN: 966-7267-70-9

Предлагаемая книга получила всемирное признание как одно из лучших руководств по психиатрии. В сжатой, доступной форме дается объективный всесторонний обзор современного состояния этой области знаний. Ее авторы имели целью привести, главным образом, вводную информацию по клинической психиатрии.

Первый том этого издания содержит описание психических расстройств, соответствующих симптомов и синдромов. Большое внимание уделено методике клинического обследования, принятым системам классификации, вопросам этиологии и методам лечения.

Второй том содержит главы, посвященные узким специальностям (в частности детской, гериатрической, судебной психиатрии), биологическим и психологическим методам лечения, организации психиатрического обслуживания и т. д.

Руководство предназначено тем, кто начинает специализироваться в области психиатрии; оно поможет студентам медицинских вузов углубить знания в этой сфере; психиатрам и врачам общего профиля пригодится как справочник.

Его ценность заключается также в том, что оно позволяет нашему читателю приобщиться к тенденциям и подходам современной западной психиатрии.

---

Частота психических нарушений изменяется с возрастом. По данным Richman et al. (1982), у 7 % детей трехлетнего возраста наблюдаются симптомы, приравниваемые к умеренным или тяжелым нарушениям; кроме того, еще у 15 % отмечаются легкие проблемы, такие как непослушание. Частота психических расстройств в среднем детском возрасте варьирует в зависимости от специфики места жительства: в городах этот показатель (около 25 %) вдвое выше, чем в сельской местности (около 12 %) (Rutter et al. 1975b).

Материалы о среднем подростковом возрасте были получены в результате проведенного на острове Уайт (Великобритания) четырехлетнего исследования (Rutter et al. 1976а), которое будет описано далее. Было установлено, что среди четырнадцатилетних годичная распространенность существенных психических нарушений составила около 20 %. Подобные данные получены и в других странах. О распространенности аналогичных нарушений среди подростков старшего возраста известно меньше, но, вероятно, показатели сходны с относящимися к среднему подростковому возрасту.

Наиболее детальные данные получены в результате изучения физического здоровья, умственных способностей, успеваемости и психологических затруднений у всех детей в возрасте 10–11 лет, посещающих государственные школы на острове Уайт; в итоге было охвачено 2199 учащихся (Rutter et al. 1970а). Родителями и учителями были заполнены опросные листы. Дети, отобранные на основании данных этого скринингового опроса, прошли психологическое и психолого-педагогическое тестирование, а с их родителями было проведено собеседование. Годичная заболеваемость психическими расстройствами составляла около 7 %, причем у мальчиков этот показатель был вдвое выше, чем у девочек. Связи с социальным классом не наблюдалось. У детей со сниженными умственными способностями психические нарушения встречались чаще. Психические расстройства коррелировали с физическими дефектами и особенно — с органическим поражением мозга. Также наблюдалась устойчивая связь между задержкой развития навыков чтения и расстройством поведения. Несколько лет спустя по той же методике было проведено обследование в одном из районов Лондона (Rutter et al. 1975b, с); при этом оказалось, что распространенность психических расстройств всех типов в два раза превышает уровень, зарегистрированный на острове Уайт.

НАПРАВЛЕНИЕ К СПЕЦИАЛИСТАМ

Врачи общей практики часто консультируют родителей относительно каких-либо нарушений у их детей, уделяя этому много времени, но лишь незначительная часть подобных консультаций заканчиваются выдачей направления в педиатрическую или в детскую психиатрическую клинику (Bailey et al. 1978). Обычно врач общего профиля предпочитает успокоить родителей, сославшись на трудности детского развития, на соматические симптомы с возможной психологической причиной или на психологические осложнения соматического заболевания. Если у ребенка выявлено эмоциональное или поведенческое расстройство, более вероятно, что он будет направлен в детскую психиатрическую клинику. Однако такое направление нередко выписывается в случаях, не более тяжелых, чем те, которые врач общей практики берет на себя (см.: Gath et al. 1977).

ПРОГНОЗ

Легкие симптомы и нарушения поведения или развития обычно скоропреходящи. Иначе, однако, обстоит дело, если степень тяжести симптоматики дает основания диагностировать психическое расстройство детского возраста, что наблюдается в 5–15 % случаев. Подобные состояния часто удерживаются в течение нескольких лет. Так, при исследовании на острове Уайт было установлено, что у трех четвертей детей, страдавших в 10 лет поведенческим расстройством, и у половины детей с эмоциональными расстройствами, выявленными в том же возрасте, эти нарушения все еще сохранялись и четыре года спустя (Rutter et al. 1976а).

Прогноз в отношении взрослого периода жизни можно определить только путем длительного катамнестического наблюдения, которое трудно организовать. Выдающуюся работу в этом направлении проделала Robins (1966). Она наблюдала людей, 30 лет назад в соответствующем возрасте посещавших детскую клинику для коррекции психических отклонений, и сравнивала их с контрольной группой лиц, которые учились в тех же школах, но не были направлены в такую клинику. Полученные данные показали, что при эмоциональных расстройствах прогноз хороший; если же такие расстройства, начавшись в детском возрасте, все-таки продолжались и позднее, то у взрослого они обычно принимали форму невроза или депрессии. У детей с расстройствами поведения исход, напротив, как правило, плохой. Во взрослом периоде у них более вероятно развитие асоциального расстройства личности, они более склонны к алкоголизму; у многих возникают проблемы с устройством на работу или с вступлением в брак; некоторые совершают правонарушения. Результаты дальнейших исследований подтвердили, что исход при невротических и поведенческих расстройствах весьма различен. Было также доказано, что плохой прогноз имеют выраженный синдром гиперактивности и — в еще большей степени — психозы (см.: Robins 1979а; Zeitlin 1986). Zeitlin изучил истории болезни пациентов, которые, став взрослыми, получали психиатрическое лечение в той же больнице, где им и в прошлом, еще в детском возрасте, оказывали медицинскую помощь такого рода. Он обнаружил, что тип симптоматики, наблюдавшейся у этих больных в детстве, в основном сохранялся и впоследствии, причем такая преемственность проявлялась особенно отчетливо в случаях, когда первоначальными нарушениями были депрессия, навязчивые состояния или расстройства поведения.

Этиология

При обсуждении причин детских психических расстройств применяются в основном те же принципы, которые были описаны в главе, посвященной этиологии расстройств у взрослых. В детской психиатрии выделяется меньше очерченных психических заболеваний и более распространены реакции на факторы окружающей среды, особенно на те, воздействию которых ребенок подвергается в семье, школе и в ближайшем окружении. Даже в большей степени, чем во взрослом периоде жизни, факторы, определяющие развитие соответствующих нарушений в детском возрасте, обычно являются множественными. Далее будут кратко рассмотрены четыре взаимодействующие группы факторов: наследственность; темперамент; соматическая патология, особенно поражение мозга; причины, связанные с окружающей средой, социальными условиями и культурой. Вопросы этиологии рассматриваются в руководствах под редакцией Rutter и Hersov (1985), Quay и Werry (1986), Graham (1986).

НАСЛЕДСТВЕННОСТЬ

Наследственные факторы, имеющие большое значение в детской психиатрии, являются полигенными. Они, по-видимому, не определяют непосредственно развития у индивидуума того или иного конкретного расстройства, а скорее обусловливают предрасположенность к возникновению расстройств некоторых типов. Существуют также более обширные влияния, связанные с полигенным контролем над умственными способностями и темпераментом, хотя данные, свидетельствующие в пользу этого, не столь убедительны (McGuffin 1987).

ТЕМПЕРАМЕНТ И ИНДИВИДУАЛЬНЫЕ РАЗЛИЧИЯ

В результате лонгитудинального исследования, проведенного в Нью-Йорке, Thomas et al. (1968) пришли к выводу, что определенные черты темперамента, проявляющиеся до двухлетнего возраста, могут выступать в качестве факторов, предрасполагающих к развитию в дальнейшем психических расстройств. В течение первых двух лет у детей одной группы («трудные дети») в ответ на новые стимулы окружающей среды проявлялась тенденция к отгороженности, медленной адаптации и чрезмерной поведенческой реакции. В другой группе («легкие дети») в аналогичной ситуации наблюдались позитивный подход к новым раздражителям, быстрая адаптация и слабовыраженная поведенческая реакция. Вероятность развития расстройств поведения в более позднем детском возрасте у детей второй группы существенно ниже. По мнению исследователей, эти выявляемые в раннем детстве различия определяются и генетическими факторами, и влиянием окружающей среды. Следует, однако, отметить, что надежность методики, которая использовалась при проведении описанного исследования, а также значение полученных данных подвергаются сомнению (см.: Graham, Stevenson 1987).

СОМАТИЧЕСКОЕ ЗАБОЛЕВАНИЕ

Хотя любое серьезное соматическое заболевание может сформировать предрасположенность к развитию психологических нарушений в детстве, наиболее важную роль играют мозговые расстройства. При исследовании, проведенном на острове Уайт, психические нарушения были выявлены примерно у 12 % физически больных детей 10–11-летнего возраста, тогда как в соответствующей возрастной группе населения в целом аналогичный показатель составил около 7 % (Rutter et al. 1976а). Среди детей с мозговыми расстройствами распространенность психических нарушений достигает 34 %. Такой высокий уровень не может быть объяснен неблагоприятным воздействием определенных социальных факторов, о которых известно, что они связаны с риском развития мозговых расстройств. Вряд ли также это может быть обусловлено самой по себе психологической реакцией на инвалидизацию, вызванную соматическими расстройствами, поскольку у детей со сходной по тяжести инвалидизацией вследствие мышечных расстройств гораздо реже наблюдаются психические нарушения. Частота психических расстройств у детей с поражением мозга коррелирует с тяжестью этого поражения, хотя тесной связи с его локализацией нет. У девочек после перенесенной черепно-мозговой травмы психические нарушения возникают так же часто, как и у мальчиков, что контрастирует с данными, свидетельствующими о большей частоте психических расстройств среди мальчиков в общей популяции.