Майкл Гельдер - Оксфордское руководство по психиатрии

• Название: Оксфордское руководство по психиатрии
• Автор: Майкл Гельдер
• Издательство: Сфера
• Жанр: Руководства
• Год: 1999
• ISBN: 966-7267-70-9

Предлагаемая книга получила всемирное признание как одно из лучших руководств по психиатрии. В сжатой, доступной форме дается объективный всесторонний обзор современного состояния этой области знаний. Ее авторы имели целью привести, главным образом, вводную информацию по клинической психиатрии.

Первый том этого издания содержит описание психических расстройств, соответствующих симптомов и синдромов. Большое внимание уделено методике клинического обследования, принятым системам классификации, вопросам этиологии и методам лечения.

Второй том содержит главы, посвященные узким специальностям (в частности детской, гериатрической, судебной психиатрии), биологическим и психологическим методам лечения, организации психиатрического обслуживания и т. д.

Руководство предназначено тем, кто начинает специализироваться в области психиатрии; оно поможет студентам медицинских вузов углубить знания в этой сфере; психиатрам и врачам общего профиля пригодится как справочник.

Его ценность заключается также в том, что оно позволяет нашему читателю приобщиться к тенденциям и подходам современной западной психиатрии.

---

В первой части этой главы рассматриваются некоторые общие вопросы, касающиеся типичных для детского возраста психических расстройств, включая их частоту и причины, а также принципы обследования психического состояния больного и методы лечения. Вторая часть главы содержит информацию об основных синдромах, встречающихся в практике детской психиатрии. При подготовке данной главы не ставилась задача дать всеобъемлющий обзор детской психиатрии. Это как бы введение в ее основные вопросы, адресованное в первую очередь психиатру, приступающему к общему обучению по специальности. Предполагается, что в дальнейшем он будет расширять и углублять знания, обращаясь к специальной литературе, например к учебнику Graham (1986) или к другим источникам, перечисленным в конце главы.

Умственной отсталости в детском возрасте посвящена отдельная глава данной книги (см. далее гл. 21), что позволило более логично изложить и систематизировать материал, облегчив тем самым его усвоение для читателя. Однако следует помнить, что многие аспекты изучения и лечения умственно отсталых детей тесно связаны с детской психиатрией.

Нормальное развитие

Практика детской психиатрии требует знания процесса нормального развития человеческого существа от беспомощного младенца до независимого взрослого индивидуума. Чтобы судить о том, является ли ненормальным наблюдаемое эмоциональное, социальное или интеллектуальное функционирование, необходимо сравнить его с соответствующим нормальным уровнем для данной возрастной группы. В этом разделе приводятся краткие сведения об основных аспектах развития, представляющих интерес для психиатра. Подробно эти фазы развития рассматриваются в учебниках по педиатрии (см., например, Illingworth 1980). Полезный обзор по вопросам психологического и социального развития дает Rutter (1980).

ПЕРВЫЙ ГОД ЖИЗНИ

Это период быстрого развития двигательных и социальных функций. Через три недели после рождения младенец улыбается, реагируя таким образом на появляющиеся в поле его зрения лица; к шести месяцам эта реакция становится избирательной; у восьмимесячного ребенка незнакомые люди, как правило, вызывают страх, а при разлуке с матерью он вскоре начинает проявлять тревогу.

Bowlby (1980) подчеркивает большое значение общего процесса формирования привязанности к родителям и более избирательного установления эмоциональных связей в первые годы жизни. Хотя главной для ребенка является связь с матерью, наряду с этим у него возникает привязанность к отцу и к другим близким людям, что также очень существенно. Результаты ряда исследований указывают на то, что данный процесс носит двусторонний характер, т. е. протекает по типу взаимодействия; при этом очень ранние контакты между матерью и новорожденным играют, по-видимому, чрезвычайно важную роль, закладывая первоначальную основу связи между ними (Rutter 1980).

К концу первого года жизни у ребенка должна сформироваться тесная и надежная родственная взаимосвязь с матерью. К этому времени упорядочивается режим сна и питания; как правило, ребенок окончательно отлучен от груди. Малыш уже начал распознавать окружающие предметы, простые причинно-следственные связи и пространственные соотношения. В возрасте 11–12 месяцев ребенок получает удовольствие, издавая различные звуки; он может сказать «мама», «папа» и, вероятно, произносит еще одно-два слова.

ВТОРОЙ ГОД

Это также период быстрого, интенсивного развития. У ребенка возникает настойчивое желание угодить родителям, и при их неодобрении он проявляет беспокойство. Он постепенно учится контролировать свое поведение. К этому времени должно установиться поведение, свидетельствующее о привязанности. На данном этапе наблюдаются вспышки раздражения, особенно в случаях, когда кто-либо препятствует реализации исследовательских побуждений ребенка; они продолжаются недолго и обычно смягчаются, а также становятся все более редкими по мере того, как ребенок учится примиряться с принуждением.

К концу второго года ребенок должен уметь составить простое предложение из двух-трех слов.

ДОШКОЛЬНЫЙ ПЕРИОД (ОТ ДВУХ ДО ПЯТИ ЛЕТ)

В этой фазе наблюдается быстрый рост интеллектуальных способностей, что особенно ярко проявляется в освоении сложностей языка. По мере того как ребенок учится жить в семье, происходит его социальное развитие. Он начинает идентифицировать себя с родителями и принимать их критерии в вопросах совести. Он учится взаимодействовать с братьями и сестрами, с другими детьми и со взрослыми; в результате этого процесса быстро расширяется сфера его социальной жизни, вырабатываются навыки социального функционирования. Вспышки раздражения еще случаются, но все реже; они, как правило, прекращаются до того, как ребенок пойдет в школу.

В этом возрасте дети чрезвычайно любознательны, все вокруг вызывает у них интерес, и они задают очень много вопросов. Им свойственна богатая и живая фантазия. Иногда реальный мир как бы временно замещается для ребенка воображаемым, где ему открывается возможность осуществлять любые свои желания, не считаясь с действительностью. Для ребенка приобретают особое значение определенные предметы, такие как игрушечный мишка или краешек одеяла; они как будто успокаивают и утешают его, позволяют обрести душевный комфорт, помогают заснуть. Такие предметы называют «переходными объектами».

Ребенок начинает осознавать свою половую принадлежность. Он сознает различие между мужчинами и женщинами, проявляющееся во внешности, одежде, поведении, в строении тела. На данном этапе обычны игра с половыми органами и их исследование.

Согласно психодинамической теории, на этой стадии развиваются защитные механизмы, которые помогают ребенку совладать с тревогой, возникающей вследствие неприемлемых эмоций. Эти защитные механизмы описаны в гл.1 (см.); они включают подавление (репрессию), рационализацию, компенсацию и вытеснение.

СРЕДНИЙ ДЕТСКИЙ ВОЗРАСТ (ОТ ПЯТИ ДО ДЕСЯТИ ДЕТ)

К пятилетнему возрасту ребенок должен осознавать себя — в зависимости от половой принадлежности — мальчиком или девочкой, понимать свое положение в семье. Он должен научиться справляться с проблемами, связанными с поступлением в школу, овладеть навыками чтения, письма, счета, понятиями о числах и действиях с ними. На данной стадии у ребенка постепенно складывается представление о том, чего он способен достичь и каковы границы его возможностей. Продолжается развитие защитных механизмов, способности к моральному самоконтролю, к оценке своих поступков с точки зрения определенных нравственных критериев, усвоение социальных норм поведения. Согласно психоаналитической теории, психосексуальное развитие в это время как бы приостанавливается (латентная фаза). Однако этот взгляд у многих вызывает сомнение (см., например, Rutter 1971); по современным представлениям, в период между пятью и десятью годами существуют сексуальный интерес и сексуальная деятельность, хотя они могут быть скрыты от взрослых.

ПОДРОСТКОВЫЙ ПЕРИОД

Подростковый период — это пора взросления, переходный этап от детства к зрелости. Среди его наиболее явных признаков можно выделить физические изменения, свидетельствующие о том, что в организме активно протекает процесс полового созревания. Возраст, в котором появляются такие изменения, варьирует в довольно широких пределах, но обычно это происходит в 11–13 лет у девочек и между 13 и 17 годами у мальчиков. Этим проявлениям предшествует выработка половых гормонов, которая начинается у представителей обоих полов в возрасте между восьмью и десятью годами.

Юность — время обостренного осознания тождественности своей личности и неповторимости своих индивидуальных черт. В этом возрасте формируется самосознание; практически каждый на данном этапе задается волнующим вопросом: «а кто же я?», начинает размышлять о том, какой путь хочет избрать в жизни, чего ждет от нее. Подросток нередко думает о будущем, пытаясь предугадать, как сложится в дальнейшем его судьба, представляет себе различные ее варианты, возможные в грядущем, переживая при этом то надежду, то отчаяние. Не вполне соответствует действительности широко распространенное мнение, будто бы для этого возраста характерны смятение чувств и отчуждение от семьи (см.).

Важную роль в жизни подростка играют взаимоотношения в компаниях сверстников; в этот период часто развиваются тесные дружеские отношения, особенно между девочками. Характерна принадлежность к какой-либо группе, и это во многих случаях способствует продвижению юноши или девушки на пути к автономии. В пубертатном периоде заметно повышаются гетеросексуальный интерес и активность. Сначала делаются пробные попытки найти подход к сближению с представителями противоположного пола. Постепенно такие шаги становятся более непосредственными и уверенными. В старшем подростковом возрасте появляется способность питать нежные чувства к представителям противоположного пола, а также сексуальные влечения. В какой степени и в какой именно форме они выражаются, в значительной мере зависит от социокультуральных норм, а также от принципов, внушенных в семье.