Майкл Гельдер - Оксфордское руководство по психиатрии

• Название: Оксфордское руководство по психиатрии
• Автор: Майкл Гельдер
• Издательство: Сфера
• Жанр: Руководства
• Год: 1999
• ISBN: 966-7267-70-9

Предлагаемая книга получила всемирное признание как одно из лучших руководств по психиатрии. В сжатой, доступной форме дается объективный всесторонний обзор современного состояния этой области знаний. Ее авторы имели целью привести, главным образом, вводную информацию по клинической психиатрии.

Первый том этого издания содержит описание психических расстройств, соответствующих симптомов и синдромов. Большое внимание уделено методике клинического обследования, принятым системам классификации, вопросам этиологии и методам лечения.

Второй том содержит главы, посвященные узким специальностям (в частности детской, гериатрической, судебной психиатрии), биологическим и психологическим методам лечения, организации психиатрического обслуживания и т. д.

Руководство предназначено тем, кто начинает специализироваться в области психиатрии; оно поможет студентам медицинских вузов углубить знания в этой сфере; психиатрам и врачам общего профиля пригодится как справочник.

Его ценность заключается также в том, что оно позволяет нашему читателю приобщиться к тенденциям и подходам современной западной психиатрии.

---

Большинство национальных программ экстрамуральной помощи по месту жительства столкнулись с такими проблемами, как неналаженность рабочих взаимоотношений между специалистами разного профиля, их профессиональная изоляция; возникали трудности и в организации обучения персонала, контроля за его деятельностью. Наиболее серьезной критике эти национальные программы подвергаются за то, что они не в состоянии обеспечить адекватную помощь тяжелым психически больным и их семьям.

Результаты резкого перехода к оказанию психически больным помощи по месту жительства не так давно продемонстрировала Италия. В 1978 году итальянский парламент принял Закон 180, нацеленный на расформирование психиатрических больниц и замену их широкоразветвленной системой помощи по месту жительства. Заложенная в этом акте программа была основана на результатах работы, проведенной Франко Базальей (Basaglia) в больницах северо-восточной Италии, и на предложениях основанного им профессионально-политического движения «Демократическая психиатрия». Закон 180 запретил прием пациентов в психиатрические больницы и предписал открыть психиатрические отделения в больницах общего профиля, а также организовать службы для оказания психиатрической помощи населению по месту жительства в каждом районе, являющемся структурной единицей системы здравоохранения.

Последствия этих стремительных реформ оказались противоречивыми. Очевидно, что во многих районах попытки создать адекватные условия для охраны психического здоровья населения потерпели неудачу. С другой стороны, там, где преобразования были проведены должным образом, где была создана прочная база для организации психиатрических служб в больницах общего профиля и по месту жительства, а происходящие изменения были с энтузиазмом восприняты персоналом, — там новые структуры доказали свою пригодность для решения всего спектра проблем, связанных с охраной психического здоровья населения, проживающего в обслуживаемом районе (см.: Tansella, Williams 1987).

Во многих других странах пришли к заключению, что в формировании службы охраны психического здоровья населения, базирующейся на оказании помощи по месту жительства, невозможно достичь цели, просто закрыв психиатрические больницы. Необходим постепенный переход от старых структур к тщательно спланированной, гибкой и хорошо обеспечиваемой альтернативной системе. Новые принципы организации психиатрического обслуживания на практике могут реализовываться в различных формах, но страны с высокоразвитой системой первичной помощи сохраняют значительное преимущество.

РЕАБИЛИТАЦИЯ

В XIX веке во многих психиатрических больницах в порядке эксперимента использовались разные виды трудотерапии, большинство из которых не получили распространения и в конце концов были забыты. После первой мировой войны прогрессивно настроенный персонал ряда клиник возобновил усилия, направленные на то, чтобы помочь пациентам вести более активный образ жизни как в больнице, так и после выписки из нее. В дальнейшем, уже по окончании второй мировой войны, в целях подготовки хронически инвалидизированных больных к возвращению в семью или к переводу их из больницы в приюты стала широко использоваться производственная и профессиональная терапия (см.: Bennett 1983). В те годы инвалидизация большинства пациентов, длительное время находившихся в стационаре, была связана главным образом с негативными последствиями многолетнего пребывания в лечебном учреждении, и потому активное применение к этим больным новых методов реабилитации давало впечатляющий эффект. В современных психиатрических больницах, где социальные условия значительно улучшились, инвалидизация хронически больных чаще всего бывает обусловлена самим заболеванием, а не пребыванием в стационаре; очевидно, что в подобных случаях реабилитация представляет собой гораздо более сложную проблему.

Реабилитация — это комплекс мероприятий, призванных помочь инвалидизированным больным достичь максимально возможного уровня социального функционирования. Достижимый результат может быть разным: одним удается адаптироваться настолько, что они в дальнейшем ведут вполне независимый образ жизни, другие (больные с наиболее тяжелыми поражениями) пожизненно нуждаются в постоянной поддержке. Для эффективной реабилитации необходимы квалифицированная оценка потенциальных возможностей каждого больного, широкий спектр методов лечения и последовательное его проведение (см.: Watts, Bennett 1983; Anthony, Liberman 1986).

Планирование реабилитации

Программа реабилитации должна быть сугубо индивидуальной; ее разрабатывают исходя из нужд данного конкретного больного. Очень важно в комплексе оценить «актив» и «пассив» каждого пациента, выявить и соотнести между собой позитивные и негативные моменты, обращая внимание в первую очередь на следующее (Wing, Morris 1981):

1) наличие стойкой симптоматики — как позитивной (галлюцинации и т. п.), так и негативной (например, отсутствие побуждений);

2) необычное поведение, особенно если оно может вызывать социальное неодобрение (например, выкрикивание непристойностей);

3) степень приспособленности больного к ведению повседневной жизни (в частности, в состоянии ли он самостоятельно умываться, одеваться и т. п.);

4) владение профессиональными навыками и навыками ведения домашнего хозяйства (например, способен ли больной самостоятельно делать необходимые покупки, готовить пищу и т. п.);

5) личные отношения и виды на будущее;

6) социальные обстоятельства, к которым, по всей вероятности, предстоит вернуться больному.

Нередко бывает полезно дополнить материалы клинической оценки данными, полученными с использованием стандартизированной оценочной шкалы. По окончании процедуры оценки составляют план реабилитации, где надлежит четко сформулировать ближайшие и отдаленные цели, а также оговорить следующие вопросы: порядок лечения определенных инвалидизирующих нарушений; назначение ведущего сотрудника («ключевая фигура»), который возьмет на себя основную заботу о пациенте в процессе проведения реабилитации; обязанности и круг ответственности остальных членов медицинской бригады; средства и методы лечения, которые предполагается использовать, включая применение психотропных лекарственных препаратов; способы привлечения больного к участию в лечении и меры поощрения, которые могут быть использованы при этом.

Лечение

В рамках любой реабилитационной программы используются различные методы терапии, которые в общих чертах можно разделить на психологические, профессиональные, социальные и связанные с местом жительства. Частично они описаны далее в этой главе, частично — в главе о психологической терапии. Помощь может предоставляться в психиатрической больнице, дневном стационаре или в специальном реабилитационном центре. Пациентов, проживающих в больнице, предпочтительно обеспечивать работой вне медицинского учреждения, так как это позволяет поддерживать распорядок дня, более близкий к обычному для здоровых людей.

Психологические методы Спектр психологических методов весьма широк: от индивидуальной поддерживающей терапии — до больничных поведенческих программ, включающих «талонную экономику» (Hall 1983), и амбулаторных поведенческих программ, предусматривающих тренировку социальных навыков (Liberman et al. 1986).

Профессиональные методы Этот вид реабилитации приносит большую пользу в нескольких отношениях. Он может подготовить пациента к несложной производственной деятельности (Carstairs et al. 1956; Wing et al. 1964), способствовать выработке определенного распорядка дня, налаживанию сотрудничества с окружающими. Заработная плата может стать для больного стимулом, а наглядные результаты труда служат основанием для формирования самоуважения. В последние годы в связи с ростом безработицы среди здорового, трудоспособного населения шансы инвалидов на получение работы резко снизились. Поэтому вряд ли разумно строить реабилитационную работу исходя главным образом из расчета на последующее трудоустройство пациентов в обычном производстве. Целесообразно обратиться к таким видам деятельности, как садоводство, ручной труд и ремесла, проведение ремонтных работ по дому, приготовление пищи. Занятия подобного рода могут принести больным удовлетворение достигнутыми результатами, подготовить их к рациональному, творческому использованию свободного времени и уменьшить риск возможного срыва.

Социальные методы Как правило, инвалидов следует поощрять присоединяться, насколько это возможно, к тем же социальным группам, к каким принадлежат здоровые люди. Однако некоторым из таких больных нужны специальные клубы и социальные центры, где они могли бы общаться с теми, кто испытывает аналогичные трудности в плане соответствия требованиям нормальной жизни.