Майкл Гельдер - Оксфордское руководство по психиатрии

• Название: Оксфордское руководство по психиатрии
• Автор: Майкл Гельдер
• Издательство: Сфера
• Жанр: Руководства
• Год: 1999
• ISBN: 966-7267-70-9

Предлагаемая книга получила всемирное признание как одно из лучших руководств по психиатрии. В сжатой, доступной форме дается объективный всесторонний обзор современного состояния этой области знаний. Ее авторы имели целью привести, главным образом, вводную информацию по клинической психиатрии.

Первый том этого издания содержит описание психических расстройств, соответствующих симптомов и синдромов. Большое внимание уделено методике клинического обследования, принятым системам классификации, вопросам этиологии и методам лечения.

Второй том содержит главы, посвященные узким специальностям (в частности детской, гериатрической, судебной психиатрии), биологическим и психологическим методам лечения, организации психиатрического обслуживания и т. д.

Руководство предназначено тем, кто начинает специализироваться в области психиатрии; оно поможет студентам медицинских вузов углубить знания в этой сфере; психиатрам и врачам общего профиля пригодится как справочник.

Его ценность заключается также в том, что оно позволяет нашему читателю приобщиться к тенденциям и подходам современной западной психиатрии.

---

Но если задача сокращения числа коек в психиатрических больницах решалась как будто успешно, то с реализацией прочих намеченных ранее задач и в Англии, и в других странах дела обстояли далеко не так благополучно. Некоторые больные оказались просто не в состоянии приспособиться к жизни в обществе; часть из них стали бродягами или узниками тюрем. Некоторые, избежав подобной участи, кое-как сумели выжить и поддерживать свое существование вне больницы, однако значительно продвинуться на пути к социальной адаптации, пройдя через систему реабилитационных служб, им не удавалось. Многие дневные стационары и реабилитационные центры больные посещали годами без какого-либо дальнейшего прогресса (см.: Jones 1972; Cross et al. 1972). Стало ясно, что первоначальные представления о преимуществах «деинституциализации» были слишком оптимистическими, а внебольничные службы оказались не в состоянии обеспечить действенную помощь, в которой нуждались больные и их семьи.

Наряду с изменениями в лечении «больших» психических заболеваний все более широкое распространение получало амбулаторное лечение невротических расстройств с использованием новых биологических и психологических методов.

Психиатрические службы продолжали развиваться; в их состав были включены дополнительные структуры, специализирующиеся на лечении эмоциональных расстройств, осложнений, обусловленных злоупотреблением алкоголем и наркотиками, а также психических нарушений у детей и у пожилых людей. В противоположность этому помощь умственно отсталым, которая ранее входила в сферу компетенции психиатрии, все в большей степени передавалась социальным службам.

Развитие психиатрических служб в наши дни

Далее в этой главе будут рассмотрены первые три из пяти следующих взаимосвязанных тем:

1. Больничная помощь Почти во всех развитых странах численность госпитализированных психически больных уменьшилась. Госпитализация проводится, как правило, на краткий срок, причем все чаще предпочтение при этом отдается не специализированным психиатрическим клиникам, а соответствующим отделениям больниц общего профиля. Значительно расширилась сеть амбулаторных учреждений и дневных стационаров.

2. Оказание помощи по месту жительства Принято считать, что продолжение лечения во внебольничных условиях — при наличии такой возможности и при условии обеспечения его надлежащего уровня — желательно для большинства пациентов с хроническим течением заболевания. Однако все еще не выработан единый согласованный подход к организации деятельности соответствующих служб, и полученные на деле результаты почти повсеместно не оправдывают ожиданий.

3. Реабилитация Весь комплекс психологических и социальных мер, который включает в себя реабилитация, направлен на то, чтобы помочь каждому из хронически инвалидизированных больных достичь максимально возможного для него уровня социального функционирования. Первоначально реабилитация вошла в практику в психиатрических больницах; при этом преследовалась цель подготовить пациентов, долго находившихся в стационаре, к выписке и к последующей относительно самостоятельной жизни вне стен лечебницы. В настоящее время реабилитация все чаще проводится и в общинах.

4. Оказание помощи многопрофильной бригадой В настоящее время имеется больше, чем когда бы то ни было, не только психиатров, но и клинических психологов, и социальных работников. Кроме того, психиатрические медсестры овладевают специальными навыками в области лечения психически больных; вносят свой вклад в уход за такими пациентами группы добровольцев, ряды которых все ширятся. Помощь обычно оказывает бригада, объединяющая в своем составе специалистов разного профиля, которые работают совместно, чтобы использовать свои знания и навыки для обеспечения наилучшего результата. Правда, при таком подходе добрые намерения, к сожалению, иногда сводятся на нет профессиональной конкуренцией.

5. Реформа законодательства Изменения, происшедшие в лечении хронических заболеваний, а также возросшее внимание общества к правам личности обусловили проведение реформы законодательства, касающегося принудительного лечения. В частности, было существенно ограничено его применение, пересмотрен ряд формулировок, связанных с этим вопросом. В некоторых странах существуют разногласия относительно роли и методов психиатрии, причем противоположные точки зрения их сторонники обосновывают различными политическими и этическими аргументами; в качестве примера можно привести сравнительно недавние дискуссии в Италии, приведшие к изменениям в законодательстве (см.).

Хронически инвалидизированные больные

Среди лиц с хроническими и серьезно инвалидизирующими психическими заболеваниями (за исключением престарелых, которые не рассматриваются в этой главе) большинство составляют больные шизофренией. У остальных чаще всего наблюдаются хронические аффективные расстройства или пресенильная деменция, а также расстройства личности, проявляющиеся, например, в агрессивном поведении либо в злоупотреблении алкоголем или наркотиками. Кроме того, первичное психическое расстройство у хронически больных нередко сочетается с физической инвалидностью, обусловленной различными заболеваниями, такими как эпилепсия, поражение головного мозга и т. п.

Многие из таких хронически инвалидизированных больных прежде вынуждены были годами оставаться обитателями психиатрического стационара, но в настоящее время они обычно живут в обществе — со своими родными или близкими либо в общежитиях. Находясь вне больницы, многие из них продолжают получать психиатрическую или социальную помощь в дневных стационарах или специальных центрах. Существует, однако, значительная группа больных, которым такая помощь не предлагалась или которые не пожелали воспользоваться ею. Некоторые из них ведут замкнутый образ жизни в кругу своей семьи, тогда как другие попадают в ночлежки или в тюрьмы либо становятся бродягами без постоянного места жительства. Как показали исследования, среди опустившихся, оставшихся без средств к существованию людей значительную часть составляют психически больные, алкоголики и страдающие расстройством личности. Многие постоянно меняют свое пристанище, переходя с одного места жительства на другое; кое-кто вообще не заботится даже о ночлеге, засыпая где придется, временами прямо под открытым небом (см.: Leach, Wing 1980; Lamb, Talbott 1986; Herzberg 1987).

Люди с хроническими инвалидизирующими психическими заболеваниями страдают от трех типов приводящих к несостоятельности факторов (Wing, Morris 1981):

1. Нарушения, обусловленные непосредственно психическим заболеванием (сохраняющиеся в течение длительного времени галлюцинации, социальная отгороженность, пониженная активность и заторможенность).

2. Вторичный социальный ущерб, например безработица, бедность и бездомность, а также социальное клеймо душевнобольного, которое и по сей день осложняет жизнь людям, страдающим хроническими психическими расстройствами.

3. Неблагоприятные личностные реакции на болезнь и на снижение социального статуса (низкая самооценка, ожидание неудачи, неверие в собственные силы и полное отсутствие надежд на чью-либо помощь). Индивидуальные реакции очень сильно различаются между собой, поскольку они зависят от особенностей личности и преморбидного опыта больного, а также от реакции окружающих.

Только факторы первого типа являются прямым следствием болезни самой по себе; остальные во многом определяются социальными условиями. В прошлом принято было объяснять указанные явления негативным воздействием многолетнего пребывания в больнице, иногда употребляя по отношению к ним такие термины, как «госпитализм» или «госпитальный невроз» (Barton 1959). Сейчас ясно, что неверно сводить все исключительно к влиянию обстановки стационара, поскольку аналогичные дефекты проявляются и у людей, живущих в обществе, особенно в случаях, когда внешняя среда не обеспечивает адекватной стимуляции.

В литературе (Wing, Furlong 1986) перечислены пять признаков тяжелого психического дефекта, при наличии которых особенно вероятно возникновение проблем, связанных с ведением больного:

1) риск причинения пациентом вреда себе и другим;

2) непредсказуемость поведения и склонность к рецидивам;

3) ослабление мотивации и снижение способности к самоконтролю или к выполнению социальных функций;

4) нарушение способности к адекватной самооценке и объективному осознанию своего психического состояния (отсутствие инсайта);

5) поведение, которое может вызвать неодобрение общества, или социально неприемлемое поведение.