Майкл Гельдер - Оксфордское руководство по психиатрии

• Название: Оксфордское руководство по психиатрии
• Автор: Майкл Гельдер
• Издательство: Сфера
• Жанр: Руководства
• Год: 1999
• ISBN: 966-7267-70-9

Предлагаемая книга получила всемирное признание как одно из лучших руководств по психиатрии. В сжатой, доступной форме дается объективный всесторонний обзор современного состояния этой области знаний. Ее авторы имели целью привести, главным образом, вводную информацию по клинической психиатрии.

Первый том этого издания содержит описание психических расстройств, соответствующих симптомов и синдромов. Большое внимание уделено методике клинического обследования, принятым системам классификации, вопросам этиологии и методам лечения.

Второй том содержит главы, посвященные узким специальностям (в частности детской, гериатрической, судебной психиатрии), биологическим и психологическим методам лечения, организации психиатрического обслуживания и т. д.

Руководство предназначено тем, кто начинает специализироваться в области психиатрии; оно поможет студентам медицинских вузов углубить знания в этой сфере; психиатрам и врачам общего профиля пригодится как справочник.

Его ценность заключается также в том, что оно позволяет нашему читателю приобщиться к тенденциям и подходам современной западной психиатрии.

---

Люди с хроническими инвалидизирующими психическими заболеваниями страдают от трех типов приводящих к несостоятельности факторов (Wing, Morris 1981):

1. Нарушения, обусловленные непосредственно психическим заболеванием (сохраняющиеся в течение длительного времени галлюцинации, социальная отгороженность, пониженная активность и заторможенность).

2. Вторичный социальный ущерб, например безработица, бедность и бездомность, а также социальное клеймо душевнобольного, которое и по сей день осложняет жизнь людям, страдающим хроническими психическими расстройствами.

3. Неблагоприятные личностные реакции на болезнь и на снижение социального статуса (низкая самооценка, ожидание неудачи, неверие в собственные силы и полное отсутствие надежд на чью-либо помощь). Индивидуальные реакции очень сильно различаются между собой, поскольку они зависят от особенностей личности и преморбидного опыта больного, а также от реакции окружающих.

Только факторы первого типа являются прямым следствием болезни самой по себе; остальные во многом определяются социальными условиями. В прошлом принято было объяснять указанные явления негативным воздействием многолетнего пребывания в больнице, иногда употребляя по отношению к ним такие термины, как «госпитализм» или «госпитальный невроз» (Barton 1959). Сейчас ясно, что неверно сводить все исключительно к влиянию обстановки стационара, поскольку аналогичные дефекты проявляются и у людей, живущих в обществе, особенно в случаях, когда внешняя среда не обеспечивает адекватной стимуляции.

В литературе (Wing, Furlong 1986) перечислены пять признаков тяжелого психического дефекта, при наличии которых особенно вероятно возникновение проблем, связанных с ведением больного:

1) риск причинения пациентом вреда себе и другим;

2) непредсказуемость поведения и склонность к рецидивам;

3) ослабление мотивации и снижение способности к самоконтролю или к выполнению социальных функций;

4) нарушение способности к адекватной самооценке и объективному осознанию своего психического состояния (отсутствие инсайта);

5) поведение, которое может вызвать неодобрение общества, или социально неприемлемое поведение.

НАИБОЛЕЕ ИНВАЛИДИЗИРОВАННАЯ ГРУППА БОЛЬНЫХ

Среди наиболее тяжелых хронически инвалидизированных больных довольно многочисленную группу составляют лица, нуждающиеся в постоянной опеке и защите либо в убежище, которое должно предоставить общество. В каждом конкретном случае решают индивидуально, станет ли таким пристанищем больница, специальный интернат либо будет избран какой-то иной приемлемый альтернативный вариант. Жизнь в условиях подобных учреждений, как правило, больше устраивает этих больных, у них реже наблюдается беспокойное поведение. Аналогичные группы серьезно инвалидизированных больных выделены в Англии (Wing, Furlong 1986; Wing 1986), США (Bachrach 1986) и других странах (Häfner 1987а).

Основными источниками соответствующих сведений в Британии служат больничная статистика и результаты эпидемиологических исследований. Больничная статистика показывает, что продолжающееся снижение численности стационарных больных происходит преимущественно за счет сокращения количества пациентов, находящихся в больнице свыше пяти лет, тогда как число тех, кто остается там менее года (краткосрочная госпитализация) и от одного года до пяти лет (умеренно длительное пребывание в стационаре), относительно стабильно. Другими словами, несмотря на то, что политика приема и выписки больных направлена на предотвращение долгосрочной госпитализации (см.: Wing 1982, 1986), все же продолжается поступление «новых» длительно пребывающих в стационаре пациентов (речь идет о недавно госпитализированных больных, остающихся в клинике на срок более года).

Проблемы и потребности «новых долгосрочных» пациентов стационара выявляются на основании информации, полученной в результате исследований, при опросе самих больных, их родственников и других заботящихся о них лиц.

В 15 больницах, выбранных в каждом из округов здравоохранения Англии и Уэльса методом рандомизации (слепого отбора), было изучено в общей сложности 400 пациентов в возрасте до 65 лет, которые провели в стационаре от одного года до трех лет (Mann, Cree 1976). Почти половину из них составляли больные хронической шизофренией. Практически все в обследованной группе были тяжело инвалидизированы. Почти треть из них, согласно вынесенному заключению, нуждались в дальнейшем стационарном уходе, а половине из этого количества он, вероятно, будет необходим постоянно. Данные других исследований, в том числе посвященных изучению семей (Creer, Wing 1975) и одиноких бездомных людей (Leach, Wing 1980), показывают, что и тем больным с хроническими психическими расстройствами, которые в настоящее время живут в обществе, принесли бы пользу длительное лечение и надлежащий уход.

Общие принципы обеспечения медицинского психиатрического обслуживания

БОЛЬНИЧНАЯ ПОМОЩЬ

Более старые психиатрические больницы построены во времена, когда их назначение заключалось в том, чтобы предоставить душевнобольным долгосрочное убежище, тогда как задача возвратить их в общество даже не ставилась. Все медицинские службы были сконцентрированы в одном месте, расположенном, как правило, в отдалении от населенных пунктов. Разумеется, у этих крупных психиатрических лечебниц старого типа были значительные недостатки, во многом обусловленные их размерами и изоляцией. Goffman (1961) утверждает, что американские государственные больницы в 50-е годы были «тоталитарными институтами», подобно другим сегрегативным, изолированным от повседневной жизни сообществам, таким как сиротские приюты и тюрьмы. Описывая такие учреждения, он охарактеризовал господствовавший в них режим как обезличивающий, негибкий и авторитарный. Английские психиатрические больницы даже тогда в некоторых отношениях отличались от описанных Goffman. Тем не менее Wing и Brown (1970) на основании результатов проведенного ими обследования трех английских психиатрических больниц пришли к выводу, что для них типична «клиническая и социальная бедность». Большинство современных психиатрических больниц отличается от прежних меньшей численностью больных, значительно сокращенными сроками пребывания пациентов в стационаре и, наконец, более активным и индивидуально спланированным лечением, проводимым в более стимулирующем окружении.

Сокращение количества стационарных больных началось в 50-е годы в Англии; чуть позже к ней присоединились некоторые другие страны, причем особенно быстро развивался этот процесс в США. Хотя и не везде численность стационарных пациентов снизилась столь же резко (например, в Ирландии, Финляндии и Швеции этого не произошло), почти все развитые страны существенно сократили количество мест в стационарах или планируют сделать это в ближайшем будущем. Противоположная тенденция прослеживается лишь в Японии, где за последние 30 лет наблюдался рост количества психиатрических коек на душу населения от очень низкого уровня до показателя, превышающего зафиксированный в Англии и Уэльсе (Häfner 1987а).

Помощь при острых заболеваниях

Благодаря современным методам оказания помощи по месту жительства, как уже отмечалось, в значительной мере устраняется потребность в стационарном лечении. Однако больных с острыми состояниями даже при наличии хорошо налаженной медицинской службы этого типа предпочтительно госпитализировать, что продиктовано вескими причинами. Так, при помещении в больницу достигаются следующие преимущества (Leff 1986):

1) удаление больного из обстановки, в которой он постоянно подвергался стрессам;

2) ограничение круга общения контактами с квалифицированным персоналом;

3) предоставление убежища от негативной реакции общества;

4) контроль за приемом лекарств;

5) защита от самоповреждения;

6) сдерживание агрессии;

7) предоставление возможности заниматься соответствующей состоянию деятельностью;

8) предоставление временного жилища.

В больничных отделениях, предоставляющих лечение и уход больным с острыми состояниями, должно обеспечиваться по возможности оптимальное соотношение между уважением к потребности каждого больного в уединении и необходимостью наблюдения за ним со стороны персонала. В связи с этим предъявляются определенные требования к архитектуре и планировке зданий. В частности, еще при проектировании следует предусматривать небольшие палаты усиленного наблюдения для беспокойных больных, помещения, где пациенты могут уединяться, и соответствующие зоны, где они могут общаться с другими людьми. Должны быть созданы условия для трудотерапии, практики в домашней работе, а также для отдыха. Кроме того, желательно, чтобы за таким отделением был закреплен участок территории вне здания больницы.