Сергей Кулаков - Психосоматика. 2-е издание, переработанное и дополненное

• Название: Психосоматика. 2-е издание, переработанное и дополненное
• Автор: Сергей Кулаков
• Жанр: Медицина

В книге излагаются основные теории психосоматики. Приведены принципы индивидуально-раскрывающей диагностики и интегративной психотерапии. Обилие примеров из практики автора облегчает освоение современных подходов к диагностике и лечению психосоматических расстройств. Во втором, переработанном и дополненном издании добавлена глава «Рецидив», приведен ряд новых методических приемов и клинических иллюстраций, обновлен список литературы.

---

Психическое развитие и после интеграции внутреннего мира не останавливается. Идет развитие Супер-Эго и Эго-Идеала, которые ведут к усложнению психики. Некоторые люди, с которыми мы взаимодействуем, становятся не только воспоминанием, но и частью нашей психики, нашей личности. Когда эти ранние объектные отношения всплывают на поверхность взрослой жизни, они проявляются, прежде всего, через невербальные чувства и действия. Вход в объектные отношения можно получить через символические, кататимные предметы. Мики-Мауса, что подарил дед внуку, а ребенок поменял на жвачки в школе – это объект, кукла, выброшенная матерью, – это тоже объект. Нарушение объектных отношений может способствовать формированию различных ролевых конфликтов, которые можно выявить в ходе психотерапии.

Теория объектных отношений рассматривает ребенка, в отличие от Фрейда, как «открытую систему», постоянно вступающую во взаимоотношения с внешним миром. Это приводит к созданию внутреннего мира, который можно изучать, наблюдая его развитие в детстве или в течение психотерапии.

Логично начать анализ развития с жизни плода в утробе, с того опыта, который он там получает. Психологическая связь с матерью не является абсолютной, и некоторые переживания, связанные с внешним миром проникают в матку и воздействуют на растущий плод. Но утроба матери – достаточно спокойное и безопасное место, из которого младенец при рождении выходит в огромный внешний мир. В этом мире существует множество других, с которыми ребенок должен обрести связь. Это окружение, полное новых звуков, запахов, образов и других переживаний, несущих новые возможности и опасности.

С момента рождения малыш начинает устанавливать связи с окружающими. Он не пассивный объект: он движется, плачет, со временем смеется и гулит, ищет себе компанию. У него есть для этого мотивационные силы, связанные с базовыми потребностями: еда, сон и контакты с окружающими (позднее и сексуальная жизнь) – все основные аспекты физического выживания животного мира. Эти системы включают в себя наследуемые инстинкты и влечения и создают сложные модели поведения, часто вовлекающие разные объекты и других людей. Память об этой деятельности формирует основу детского внутреннего мира воспоминаний. Но есть и другие наследуемые системы, которые действуют как влечения и мотивы к организации и интеграции воспоминаний, находящихся в психике. Мы способны учиться и таким образом приспосабливаться к окружающей обстановке!

Практически все концепции происхождения и терапии личностных расстройств последних десятилетий опираются в своих базовых положениях на концепцию М. Малер, которая пристальное внимание уделяла процессу «сепарации—индивидуации». Термином «сепарация», или «разделение», Малер называет процесс, в ходе которого младенец постепенно формирует внутрипсихическую репрезентацию самого себя, отличную и отделенную от репрезентации его матери. Речь идет не о физическом, пространственном отделении от родителей или разрыве межличностных отношений, а о развитии внутреннего чувства возможности нормального и полноценного психического функционирования независимо от матери. Индивидуация означает усилия маленького ребенка по построению собственной уникальной идентичности, восприятию самого себя как отличающегося от других людей. В оптимальном варианте отношения сепарации и индивидуации разворачиваются одновременно, но могут и расходиться в силу задержки или ускорения развития какого-либо аспекта.

Мы остановимся подробнее на концепции О. Кернберга в связи с ее высокой популярностью у психотерапевтов с психологическим и медицинским образованием (как за рубежом, так и в нашей стране).

Процесс изменения психики ребенка при его отношениях с внешним миром он назвал интернализацией. С возрастом она становится все более сложной, но у каждого индивида проходит три этапа:

1. Интроекция. На этом этапе интернализации следы памяти младенца состоят из трех основных элементов:

объект-образы (или объект-представления);

Я-образы (или Я-представления);

произвольные влечения (склонность к специфическим аффективным состояниям).

Процесс запоминания зависит от того, как ребенок чувствует и воспринимает кого-то во внешнем мире. Затем воспоминания о другом человеке соединяются с воспоминаниями о себе вместе с аффектами и чувствами, существовавшими в ребенке в этот момент. В данный момент он осознает только две вещи: себя и другое. После интернализации и запоминания себя во взаимоотношениях с другими появляются внутренние объекты, которые можно назвать Я-объектами и Ты / другой-объектами. Если инстинкт, ищущий высвобождения, был «либидинальным», то настроение (аффект) будет положительным и принесет удовольствие. Так образуется триада опыта: Я-объект, Ты / Другой-объект и аффективная окраска этих отношений.

Вот почему диагностике аффектов уделяется так много внимания при интервьюировании психосоматических пациентов!

Постепенно ребенок начинает собирать множество различных и не скоординированных между собой объектных отношений, каждое из которых связано со своим настроением. О. Кернберг описывает их как объектные отношения, «обладающие положительной или отрицательной валентностью». Кляйн рассматривала это разделение как психологически активное защитное действие, сохраняющее хорошее и плохое порознь.

2. Идентификация. С течением времени нервная система новорожденного продолжает совершенствоваться и структура его психики (Эго) становится более сложной. К трем годам ребенок становится способным распознавать ролевые аспекты межличностного взаимодействия. Роль – это наличие социально признанной функции, которую несет объект или оба участника взаимодействия. Ребенок начинает осознавать роли, которые он принимает в ответ на соответствующие роли других людей, и учиться им. Они становятся частью его внутреннего мира (роль кормящего и кормящегося, роль шлепающего и роль отшлепанного). Отношения с объектами, дающими позитивные чувства, связываются воедино, отрицательные чувства также объединяются. (Я. Морено добавлял к взгляду на роли как личностному и развивающему аспекту еще один элемент: взгляд общества).

3. Эго-идентичность. Познавательные потребности ребенка растут и увеличивают интегративные внутренние объекты. Происходит консолидация эго-структур с чувством непрерывности Я, чувство постоянства в личных взаимоотношениях (непротиворечивая концепция мира объектов) и признание этого постоянства как характеристики личности со стороны межличностного окружения, а также осознание личностью этого признания («утверждение»). Ребенок развивает более реалистичный взгляд на то, кто он есть. Он начинает сознавать, что мать, кормящая и шлепающая – та же самая фигура, а Я, который любит мать – тот же, что и Я, который обижается на нее. Интегрированный внутренний объект «мать» поначалу относится к одной персоне из внешнего мира. Однако, опираясь на аффекты, ребенок будет стремиться связать «фигуру матери» во внешнем мире подобно связи объекта «мать» во внутреннем мире. Он начинает иметь много внутренних «другой-объектов», включая объекты «отец», «дедушка», «брат» и т. п. Интернализированные объекты других создают представляемый мир, т. е. внутреннюю модель внешнего мира в психике. Она используется личностью для того, чтобы предсказать поведение мира. Но интеграция увеличивает появление тревоги, вызванное попытками соединить конфликтующие объектные отношения. Как процесс защиты, происходит вытеснение и формируется бессознательное.

Можно сказать, что формирование внутренних объектных отношений происходит задолго до того, как ребенок начинает использовать или понимать слова и язык. Их можно охарактеризовать как фантазию. В поздний период при определенных условиях (в детской спонтанной игре или психоанализе) появляется возможность выразить их словами. Даже у взрослого фантазии продолжают действовать рядом со словами и независимо от них. Смыслы и чувства гораздо старше слов!

Самая разнообразная деятельность, включая танцы, музыку, живопись, скульптуру, переживается невербально, так же как и многие стороны взаимодействия между людьми (выражение лица, тональность голоса).

Психическое развитие и после интеграции внутреннего мира не останавливается. Идет развитие Супер-Эго и Эго-Идеала, которые ведут к усложнению психики. Некоторые люди, с которыми мы взаимодействуем, становятся не только воспоминанием, но и частью нашей психики, нашей личности. Когда эти ранние объектные отношения всплывают на поверхность взрослой жизни, они проявляются, прежде всего, через невербальные чувства и действия.

Объектные отношения из бессознательного посещают человека во взрослой жизни и могут вызвать у него душевные расстройства или спровоцировать проблемы в общении. В условиях безопасных, например, во время психотерапии, эти «забытые» объектные отношения или роли могут вновь войти в сознание и в активный ролевой репертуар. Так как все человеческие взаимоотношения содержат смесь реалистических и трансферентных реакций, порой очень сложно узнать пропорции смешивания реальности и переноса. В этом может помочь сила «теле», которая может многое рассказать об окружающих людях и вычленить свои собственные внутренние объектные отношения. Психодрама тоже может разделить разные типы реакций переноса по различным вспомогательным ролям, что может обеспечить необходимую степень ясности. Эти вспомогательные Я представляют близкие пациенту роли и фигуры прошедшего и настоящего.