Сергей Кулаков - Психосоматика. 2-е издание, переработанное и дополненное

• Название: Психосоматика. 2-е издание, переработанное и дополненное
• Автор: Сергей Кулаков
• Жанр: Медицина

В книге излагаются основные теории психосоматики. Приведены принципы индивидуально-раскрывающей диагностики и интегративной психотерапии. Обилие примеров из практики автора облегчает освоение современных подходов к диагностике и лечению психосоматических расстройств. Во втором, переработанном и дополненном издании добавлена глава «Рецидив», приведен ряд новых методических приемов и клинических иллюстраций, обновлен список литературы.

---

2004. Автомобильная авария.

2005, февраль. Рождается и умирает сын на третий день после родов. «Начал заниматься йогой – помогло снять напряжение (после того как перестал ходить в группу, жена препятствовала занятиям дома, бросил). После смерти ребенка усилились супружеские конфликты. Жена запрещала заниматься спортом, требуя, чтобы сидел с ребенком, ставила ультиматум – или беременность, или развод».

Симптомы проблемы. «Употребление гашиша учащается 4 раза в месяц, по выходным. Отвращение к сексу».

2005, август. Получил гражданство.

2006, февраль. Поездка в Мексику (жена уже беременна).

Симптомы проблемы. «Начал курить табак (сигары). Не курил 5 лет. Стал пить для расслабления, гашиш каждые выходные (занимался спортом, спортзал).

Первый серьезный ступор на работе (смотрю в монитор и не понимаю, что вижу), появилось настойчивое желание сменить место работы, проводить больше времени с дочерью и не проводить никакого времени с женой».

2006, март. Смена работы.

2006, июнь. Поездка на острова.

«По пути домой у жены возникает кровотечение, по приезде выкидыш.

Симптомы, проблемы. Впервые испытал приступ неконтролируемой ярости (сломал велосипед). Жена вновь настаивает на беременности. Переполнен аффектами мстительности. Прерываю все контакты со знакомыми.

2007. 3-й выкидыш у жены.

2008, сентябрь. Рождается младшая дочь.

2008, октябрь. «После отказа идти с ребенком гулять, сославшись на плохое самочувствие, жена угрожает местью. Вечером в порыве ярости обхватил жену руками и потряс, затем отпустил. Просил прощения. Через три дня в полицию поступил анонимный звонок. Арест в связи со злоупотреблением в семье. Домашний арест под поручительство. Поручателем служит друг семьи, гей. Проживаю в его доме. Очень мало сплю, чтобы контролировать себя». Усиливаются деперсонализационные симптомы.

2008, декабрь. «Состоялся суд, после которого произошел официальный развод». Обращался к психиатру, формально назначившему медикаменты, не выслушав пациента.

Симптомы, проблемы. «Нарастает состояние внутреннего напряжения. Чувствую, что теряю здравый смысл и критику к происходящему».

2009, январь. По настоянию родственников возвратился в Россию.

Несомненно, пациент демонстрировал пограничную личностную организацию, декомпенсация сопровождалась психотической симптоматикой. Критика к своему состоянию была частичная, однако полностью он ее не терял. На рис. 9 вначале терапии он показал как нити от центральной фигуры, которую назвал «Здравым смыслом», порвались (прорыв Ид, потеря контроля Эго). В ходе психотерапии последовательно воспроизведены все травматические события его жизни. Осознал свою зависимость от матери, старшей сестры, других женщин. В процессе лечения смог увидеть реальные отношения с матерью, в которых присутствовали также любовь, страх за жизнь сына, что отвергалось его сознанием и замещалось разросшейся фантазией об ограничении его свободы, проработать потерю объекта. Ростислав впервые получил свободу и не знал, как ей пользоваться. В 36 лет он впервые стал принимать самостоятельные решения, поработал на ферме в другой стране вопреки уговорам старшей сестры, не прерывать психотерапию.

Пациент вернулся сам для продолжения психотерапии, а это означает хороший прогноз в лечении психосоматического расстройства. У него четкие планы завершить бракоразводный процесс, вернуться в США и заняться воспитанием дочери, с которой он переписывается по Интернету. Сейчас отсутствуют практически все симптомы, кроме легкого недомогания днем. Однако, учитывая мультиморбидность и быстрое истощение ресурсов организма вплоть до психотической симптоматики в периоды выраженных стрессов, говорить об успехе психотерапии рано. Ростислав нуждается в индивидуальной длительной раскрывающей психотерапии, направленной на созревание, воссоздание границ личности, осознавание своих собственных потребностей и желаний, механизмов, вызывающих подобные состояния, и их проработку. Данному пациенту показана коммуникативная групповая психотерапия в сочетании с индивидуальной терапией для исследования ситуаций, ведущих к срыву в случае собственной «неуспешности», уменьшения перфекционистких установок, для выработки навыков конструктивного решения проблем. Наличие дисфункциональной семьи, поддерживающей симптоматику, свидетельствует о необходимости работы со всеми членами семьи, в первую очередь – со старшей сестрой.

Рисунок 9.Здравый смысл

Когда в ходе психотерапии пациент учится чувствовать и символически выражать свое эмоциональное состояние, в нем могут раскрыться новые, неизвестные ему ранее, потенциалы и угрожающие аффекты. Например, пациент может почувствовать подавляемую ранее ярость. В результате при лечении психосоматических больных часто возникают так называемые «психосоматические кризы». П. Куттер сравнивает это состояние с ситуацией, когда разбудили спящих собак, которые начали лаять и кусаться. Не справляясь с освобождаемой яростью и агрессией, пациент может совершать делинквентные (криминальные) поступки или – что бывает гораздо чаще – прибегает к помощи алкоголя или наркотиков.

Возникновение психосоматического расстройства, которое послужило предметом психотерапии, кроме концепции А. Митчерлиха, можно объяснить другими, описанными в данном разделе психологическими теориями: конверсии, внутреннего и внешнего Я-ограничения по Г. Аммону, экзистенциальным вакуумом и т. д.

Теория А. Митчерлиха перекликается с постулатом Н. Сербского о линиях «духовной обороны», написанным в тоже время (см. эпиграф во введении).

Психосоматический симптом как результат нарушения объектных отношений

Теория объектных отношений – это психология разума, развитая последователями З. Фрейда: М. Кляйн, Р. Фейрберн, Д. В. Винникот, О. Ф. Кернберг.

Их теории родились при изучении воздействия индивидуальных отношений человека с внешним миром на его внутренний психический мир. Психика и личность представляются как результат связей людей с внешним миром, которые запоминаются (интернализуются) разумом в виде «объектных отношений». Детство рассматривается, как период наиболее активного становления личности, хотя внутренние объектные отношения могут быть изменены и в зрелом возрасте (психотерапией или более глубокими переживаниями).

Объекты – это люди, с которыми человек вступает в отношения во внешнем мире, а также внутренние психические представления (внутренние объекты), которые создаются человеческим разумом на основе этих отношений.

Теория объектных отношений предлагает метапсихологию, объясняющую, как ранние (детские) переживания и взаимоотношения влияют на отношения между людьми в настоящем: две горизонтальные («там-и-тогда» и «здесь-и-теперь») системы связаны внутренним миром, созданным вертикальной психологической системой индивидуальности.

Они существуют в разуме человека в виде психических представлений о них и находятся в отношениях с представлением человека о себе (самопредставлением). Доступ к этим объектным отношениям (или память о них) в терапевтической обстановке может быть достигнут через символы (например, связанные с воспоминаниями об игрушках). Теория объектных отношений рассматривает ребенка, в отличие от Фрейда, как «открытую систему», постоянно вступающую во взаимоотношения с внешним миром. Это приводит к созданию внутреннего мира, который можно изучать, наблюдая его развитие в детстве или в психодраме.

Ранние модели взаимоотношений оказывают огромное влияние на формирование взрослых связей, независимо от дальнейших событий. По мнению теоретиков данного направления, личность формируется из стойких моделей отношений к другим (в этом ее сходство с теорией отношений В. Н. Мясищева). Приверженцы объектных отношений частично отвергают фрейдовскую метапсихологию, то есть его концепцию Ид, Эго, Супер-Эго и идею о том, что личность является энергорегулирующей установкой. Теория объектных отношений сфокусирована на развитии отдельной, дифференцированной, интегрированной и цельной личности, полноценный процесс взросления, восстановления целостности Эго и его взаимодействие с объектами. Процесс изменения психики ребенка при его отношениях с внешним миром О. Кернберг назвал интернализацией. Процесс запоминания зависит от того, как ребенок чувствует и воспринимает кого-то во внешнем мире. Затем воспоминания о другом человеке соединяются с воспоминаниями о себе вместе с аффектами и чувствами, существовавшими в ребенке в этот момент. В данный момент он осознает только две вещи – себя и другое. После интернализации и запоминания себя во взаимоотношениях с другими появляются внутренние объекты, которые можно назвать Я-объектами и Ты / Другой-объектами. Если инстинкт, ищущий высвобождения, был либидинальным, то настроение (аффект) будет положительным и принесет удовольствие. Так образуется триада опыта: Я-объект, Ты / Другой-объект и аффективная окраска этих отношений.