Коллектив авторов - Внутренние болезни. Том 1

• Название: Внутренние болезни. Том 1
• Автор: Коллектив авторов
• Жанр: Медицина

Учебник написан ведущими специалистами терапевтических клиник медицинских вузов Санкт-Петербурга.

Первый том издания посвящен заболеваниям сердечно-сосудистой и пищеварительной систем, заболеваниям почек и органов дыхания. Второй том содержит главы, в которых рассматриваются заболевания системы крови, желез внутренней секреции, системные поражения соединительной ткани и болезни суставов, иммунодефициты, синдром хронической усталости, фармакотерапия в гериатрической практике, а также аллергические заболевания. Изложение построено по традиционному плану с описанием этиологии и патогенеза, современной классификации, клинических проявлений, методов диагностики и лечения заболеваний внутренних органов. В каждом разделе представлены примеры формулировки диагнозов, описаны наиболее часто встречающиеся осложнения заболеваний и методы их профилактики.

Учебник соответствует программе, утвержденной Министерством здравоохранения РФ, и предназначен для студентов 4—6-го курса медицинских вузов.

---

В «метаболической» теории формирования АГ центральная роль отводится инсулинорезистентности тканей. Снижение чувствительности тканей к инсулину обусловлено мутацией генов и воздействием средовых факторов. В большинстве случаев инсулинорезистентность сочетается с ожирением и сопровождается дисфункцией эндотелия, повышением содержания натрия и кальция в гладкомышечных клетках сосудистой стенки, что способствует их пролиферации и повышению чувствительности мелких артерий к вазоконстрикторным влияниям. Следствием инсулинорезистентности является гиперинсулинемия, которая в свою очередь приводит к повышению активности симпатико-адреналовой системы, гипертрофии гладкой мускулатуры сосудов, усилению реабсорбции натрия. Помимо изменений, обусловливающих повышение АД, инсулин стимулирует синтез холестерина и процесс окисления липидов в сосудистой стенке, тем самым способствуя прогрессированию атеросклероза.

Таким образом, механизмы формирования АГ разнообразны. Сочетание патогенетических механизмов, их роль в становлении и прогрессировании ГБ определяются индивидуальным набором генетически детерминированных и средовых факторов каждого пациента.

Морфология. АГ сопровождается развитием морфологических изменений в органах-мишенях, основными из которых являются сердце, артериальные сосуды, почки и головной мозг.

Характерным признаком «гипертонического сердца» является увеличение массы миокарда левого желудочка. В миокарде больных ГБ увеличивается не только масса миоцитов, но и содержание экстрацеллюлярного матрикса, развивается гиперплазия фибробластов и возрастает продукция коллагена, т. е. прогрессирует кардиосклероз. Аналогичные изменения происходят и в стенках магистральных артерий, утолщение и фиброз которых сопровождаются прогрессирующим снижением эластичности. Изменения сосудов почек в сочетании с характерным для АГ нарушением ауторегуляции почечного кровотока приводят к развитию нефросклероза, вплоть до формирования первично сморщенной почки. Поражение сосудов сетчатки при тяжелой АГ проявляется образованием микроаневризм, тромбозами, кровоизлияниями, отеком соска зрительного нерва. Повышенное АД вызывает развитие гипертрофии и липогиалиноза стенки мелких внутримозговых артерий. Вследствие сужения их просвета ухудшается перфузия и происходит разрежение белого вещества головного мозга. Окклюзия мелких внутримозговых артерий приводит к возникновению лакунарных инфарктов, а разрывы микроаневризм – к кровоизлияниям в ткань мозга с последующим формированием кист.

Поскольку АГ ускоряет развитие атеросклероза крупных артерий, соответствующие изменения сосудистой стенки аорты, артерий нижних конечностей, коронарных, мозговых артерий, а также гистологические признаки перенесенных ИМ и ишемических инсультов могут рассматриваться как косвенные морфологические проявления ГБ.

Классификация. Принятая в России и европейских странах классификация величины АД у лиц старше 18 лет представлена в табл. 1.6. Если значения систолического АД и диастолического АД попадают в разные категории, то степень тяжести АГ оценивается по более высокой категории. Наиболее точно степень АГ может быть определена у пациентов с впервые диагностированной АГ и у больных, не принимающих антигипертензивные препараты.

Таблица 1.6

Классификация уровней АД, мм рт. ст.

*Изолированная систолическая АГ должна классифицироваться на 1-ю, 2-ю, 3-ю степень согласно уровню систолического АД.

Результаты суточного мониторирования АД и самостоятельных измерений АД пациентом в домашних условиях могут помочь в диагностике АГ, но не заменяют повторные измерения АД медицинским работником. Критерии диагностики АГ по результатам измерений АД, выполненных врачом, пациентом в домашних условиях, и по данным суточного мониторирования АД различны. О наличии АГ свидетельствуют уровни АД 8 140/90 мм рт. ст. при измерении медицинским работником, 8135/85 мм рт. ст. при измерении пациентом в домашних условиях и среднесуточное АД 8 130/80 мм рт. ст. по данным суточного мониторирования.

Тяжесть АГ, прогноз и тактика лечения больного определяются не только уровнем АД. Помимо определения степени АГ оценка общего сердечно-сосудистого риска включает анализ факторов риска, диагностику поражения органов-мишеней и ассоциированных клинических состояний.

К факторам риска, значимо влияющим на прогноз больных АГ, относятся:

1) величина пульсового АД (у пожилых);

2) возраст (мужчины > 55 лет, женщины > 65 лет);

3) курение;

4) дислипидемия: общий ХС > 5,0 ммоль/л (190 мг/дл), или ХС ЛПНП > > 3,0 ммоль/л (115 мг/дл), или ХС ЛПВП < 1,0 ммоль/л (40 мг/дл) для мужчин и <1,2 ммоль/л (46 мг/дл) для женщин, или ТГ > 1,7 ммоль/л (150 мг/дл);

5) глюкоза плазмы натощак 5,6 – 6,9 ммоль/л (102 – 125 мг/дл);

6) нарушение толерантности к глюкозе;

7) семейный анамнез ранних сердечно-сосудистых заболеваний (у мужчин < < 55 лет, у женщин < 65 лет);

8) абдоминальное ожирение (окружность талии > 102 см для мужчин и > > 88 см для женщин) при отсутствии метаболического синдрома.

О поражении органов-мишеней свидетельствуют признаки гипертрофии левого желудочка, утолщения и снижения эластичности стенок крупных артерий, нарушения функции почек.

К признакам гипертрофии левого желудочка относятся:

1) ЭКГ-критерии: признак Соколова – Лайона (сумма глубины зубца S вотведении V1 и высоты зубца R в отведении V5 или V6) > 38 мм, корнельское произведение (сумма высоты зубца R в отведении aVL и глубины зубца S в отведении V3, умноженная на продолжительность комплекса QRS) > 2440 мм/мс;

2) эхокардиографический критерий: индекс массы миокарда левого желудочка 8125 г/м2 для мужчин и 8 110 г/м2 для женщин.

К признакам поражения сосудов относятся:

1) ультразвуковые признаки утолщения стенки артерии (толщина слоя интима-медиа > 0,9 мм) или атеросклеротические бляшки магистральных сосудов;

2) скорость пульсовой волны от сонной к бедренной артерии > 12 м/с;

3) лодыжечно-плечевой индекс (отношение максимального АД на артериях нижних конечностей — a. dorsalis pedis или a. tibialis posterior – к максимальному АД на плечевой артерии) < 0,9.

К признакам поражения почек относятся:

1) небольшое повышение сывороточного креатинина: 115 – 133 мкмоль/л (1,3 – 1,5 мг/дл) для мужчин или 107 – 124 мкмоль/л (1,2 – 1,4 мг/дл) для женщин;

2) низкая скорость клубочковой фильтрации < 60 мл/мин/1,73 м2 (MDRD-формула) или низкий клиренс креатинина < 60 мл/мин (формула Кокрофта – Гаулта);

3) микроальбуминурия 30 – 300 мг/сут;

4) отношение альбумин/креатинин в моче ³ 22 мг/г (2,5 мг/ммоль) для мужчин и ³ 31 мг/г (3,5 мг/ммоль) для женщин.

Скорость клубочковой фильтрации по MDRD-формуле (мл/мин/1,73 м2)= = 186 ´ (креатинин / 0,88 мкмоль/л)– 1,154 ´ (возраст, годы)– 0,203.

Для женщин результат умножают на 0,742.

Клиренс креатинина по формуле Кокрофта – Гаулта (мл/мин):

Для женщин результат умножают на 0,85.

Диагностическими критериями сахарного диабета являются:

1) глюкоза плазмы натощак 8 7,0 ммоль/л (126 мг/дл) при повторных измерениях;

2) глюкоза плазмы после еды или через 2 ч после приема 75 г глюкозы > > 11,0 ммоль/л (198 мг/дл).

Диагноз метаболического синдрома устанавливается при сочетании основного и 2 дополнительных критериев из числа приведенных ниже. Основной критерий – абдоминальное ожирение (окружность талии > 94 см для мужчин и > 80 см для женщин). Дополнительные критерии: АД ³ 130/85 мм рт. ст.; ХС ЛПНП > 3,0 ммоль/л; ХС ЛПВП < 1,0 ммоль/л для мужчин и < 1,2 ммоль/л для женщин, ТГ > 1,7 ммоль/л; гипергликемия натощак ³ 6,1 ммоль/л, нарушение толерантности к глюкозе – глюкоза плазмы через 2 ч после приема 75 г глюкозы ³ 7,8 и £ 11,1 ммоль/л.

Ассоциированные клинические состояния диагностируются при наличии следующих признаков.

Цереброваскулярная болезнь:

1) ишемический мозговой инсульт;

2) геморрагический мозговой инсульт;

3) транзиторная ишемическая атака.

Заболевания сердца:

1) ИМ;

2) стенокардия;

3) коронарная реваскуляризация;

4) хроническая сердечная недостаточность (СН).

Заболевания почек:

1) диабетическая нефропатия;

2) почечная недостаточность: сывороточный креатинин > 133 мкмоль/л (1,5 мг/дл) для мужчин и >124 мкмоль/л (1,4 мг/дл) для женщин.

Заболевания периферических артерий:

1) расслаивающая аневризма аорты;

2) симптомное поражение периферических артерий.

Гипертоническая ретинопатия:

1) кровоизлияния или экссудаты;

2) отек соска зрительного нерва.

В зависимости от степени повышения АД, наличия факторов риска, признаков поражения органов-мишеней, сахарного диабета, метаболического синдрома и ассоциированных клинических состояний пациенты, страдающие АГ, могут быть отнесены к одной из 4 групп: низкого, среднего, высокого и очень высокого дополнительного риска (табл. 1.7). Низкому риску соответствует вероятность развития сердечно-сосудистых осложнений и смерти от них в ближайшие 10 лет < 15 %, среднему риску – 15 – 20 %, высокому – 20 – 30 % и очень высокому > 30 %. Оценка общего сердечно-сосудистого риска является обязательным компонентом диагностики АГ и имеет большое значение при выборе тактики лечения больного.