Валентина Карпюк - Частная психиатрия

• Название: Частная психиатрия
• Автор: Валентина Карпюк
• Издательство: ГрГМУ
• Жанр: Медицина
• Год: 2013

Пособие включает в себя подробное изложение курса лекций по вопросам частной психиатрии в соответствии с типовой программой по дисциплине «психиатрия и наркология» для специалностей 1–79 01 01 Лечебное дело, 1–79 01 02 Педиатрия. В пособии освещены вопросы клиники, диагностики, лечения психических и поведенческих расстройств в соответствии с диагностическими критериями МКБ – 10 и с учетом особенностей детского возраста.

---

У детей и подростков ведущим оказывается групповой мотив – следование образу действий группы, подчинение моде. Группа по существу диктует, что и в каком количестве должно принять. Уклонение от наркотизации, как и уклонение от других требований и правил группы, карается. При этом изгнание – не самая большая жестокость, хотя тяжело переживается подростком. Из страха, который, конечно, скрывается показной отвагой, подросток принимает и индивидуально непереносимые им препараты, преодолевая, не показывая токсические реакции. В этих случаях последствия злоупотребления бывают еще более тяжелыми.

Особенности развития зависимости от ПАВ

Малая роль эйфорического эффекта, служащего первым звеном в развитии привыкания, слабая возможность «прочувствовать» эйфорию замедляют становление влечения. Достаточно долго употребление ПАВ происходит под давлением группы сверстников, как форма времяпрепровождения, а самостоятельный поиск опьяняющего вещества, одиночное потребление отставлены.

Второе звено в развитии привыкания – формирование предпочтения определенного ПАВ. Групповая наркотизация, недостаточная возрастная способность к любому выбору, а не только в рассматриваемом случае, еще более ограничиваемая диктатом группы, хаотические пробы разных веществ – все это оттягивает возможность выбора. Как правило, подростки и алкоголизируют-ся, что замедляет привыкание к некоторым наркотическим веществам. Не менее часто подростки продолжают длительное время совмещать различные ПАВ и предпочитаемость какого-либо одного не образуется. Такая изначальная полинаркотизация формирует и особое влечение – направленное не на определенные ощущения, а на недифференцированное состояние оглушения, «балдение».

Третье звено в развитии привыкания – регулярность приема выбранного препарата – также не выражено с достаточной ясностью. Отсутствие собственных средств, зависимость от группы, в том числе и финансовая, не дают возможности регулярно принимать ПАВ, даже если установилось предпочтение к определенному веществу и желание повторить опьянение. Регулярность приема появляется часто с запозданием, когда для этого складывается «благоприятная» ситуация, а не тогда, когда возникает влечение.

Четвертое звено в развитии привыкания – угасание первоначального эффекта – оценить у подростков сложно. Прежде всего потому, что употребляемые ими одурманивающие вещества с трудом измеримы количественно. Особенно это относится к летучим наркотически действующим веществам. Кроме того, подростки обычно и не измеряют препараты, принимают, сообразуясь лишь с тем, сколько дадут, и с субъективными ощущениями, поэтому самое большее, что они могут назвать, – количество, принятое всей компанией.

Таким образом, те опорные для датировки начала болезни моменты в наркотизации взрослых – поиск эйфории как движителя процесса, предпочтение определенного опьяняющего средства, регулярности приема, угасание первичного эффекта – у детей и подростков, как правило, или неопределимы, или смещены во времени относительно друг друга, последовательность их нарушена. Столь же трудно определение стадийности развития наркоманической зависимости. Это, в свою очередь, проистекает из нечеткости наркоманических синдромов.

Синдром измененной реактивности. Толерантность в течение долгого времени колеблется. Пациенты могут какое-то время принимать высокие дозы, а затем крайне незначительные, без желания их увеличить. Стабилизируется толерантность не раньше, а позже того, как появится влечение к опьянению. Колебания толерантности при алкоголизме подростков впервые описаны П. И. Сидоровым. При тех формах наркомании, при которых количество препарата можно измерить, обнаруживается, что в том периоде, когда можно говорить о стабилизации толерантности, дозы в 2–3 раза ниже, чем у взрослых. Форма употребления достаточно постоянна, но зависит от внешних факторов. Обычно трудно найти подходящее место, и компания использует пустые во время работы взрослых квартиры, подъезды, пустыри, заброшенные дома.

Подростки предпочитают наркотизироваться днем, прогуливая учебу, чтобы к вечеру их облик не вызывал подозрения у старших. Если пропустить занятия нельзя, то собираются вечером, но это возможно только при безнадзорности, когда ни времяпрепровождением, ни состоянием ребенка, ни его друзьями родители не интересуются. Лишь когда появляется постоянное и безопасное убежище, куда можно прийти в удобное время, остаться ночевать, тогда наркотизация становится систематической. Это могут быть подвалы, чердаки, которые подростки оборудуют по своему вкусу; взрослые склонны видеть в этих убежищах не большее, чем музыкальный клуб. Однако и начавшееся в подходящих условиях систематическое употребление выражает часто только стремление к объединяющей процедуре, желание быть одобренными, поощренными группой – и здесь мы снова видим значимым не столько индивидуальный, сколько групповой мотив.

Таким образом, систематичность злоупотребления определяется не развитием процесса наркоманической зависимости, а внешними, случайными факторами, поэтому такую систематичность нельзя считать симптомом болезни. Систематичность употребления как симптом появляется позже, чем у взрослых, после того как сформируется влечение. Защитные реакции на передозировку длятся дольше, чем у взрослых, и, исчезнув, могут возобновиться спустя некоторое время. Объясняется это и неумением подростков соизмерять дозу одурманивающего препарата со своей выносливостью, и колебаниями этих доз, зависящими не от самого подростка, а от группы, и хаотичностью приема различных наркотически действующих веществ. Характерна повторная, через 2–3 ч рвота, впервые отмеченная Н. Г. Найденовой в случаях алкоголизации подростков. Это может быть показателем каких-то неспецифических расширенных возможностей защиты растущего организма; кроме того, рвотные реакции в детском и подростковом возрасте вообще гиперергичны.

Форма опьянения, если препарат не вызывает обездвиженности, как, например, в начале опьянения летучими наркотически действующими веществами, всегда двигательно избыточна. Опьяневшие шумят, поют, танцуют, у них выражено речевое возбуждение. Легко возникают агрессивные реакции – драка в группе, насилие, избиение случайных прохожих. Взаимоиндукция в группе вообще высокая, при опьянении практически абсолютна; исключение составляет только опьянение с глубоким помрачением сознания. Той закономерности изменения опьянения, которая свойственна особенно злоупотреблению седативными веществами (смена состояния седации в течение болезни состоянием стимуляции), при наркоманиях у подростков не наблюдается. И се-дативные, и психодислептические препараты с самого начала злоупотребления дают состояние возбуждения во второй фазе опьянения; первая фаза опьянения соответствует известному эффекту конкретного вещества.

Синдром психической зависимости. Появление влечения у подростков датируется с трудом. Наркотизация под давлением сверстников, ее частота и дозы, также определяемые ситуацией, затрудненность выбора предпочитаемого наркотика из-за скудных материальных возможностей – все это маскирует начало влечения. Казалось бы, наглядно влечение при постоянной систематической наркотизации с преодолением препятствий, конфликтами в семье, пренебрежением к учебе. Однако если компания в силу каких-то обстоятельств распадается, если подросток сменит место жительства, то наркотизация может прекратиться. Другими словами, массивная наркотизация имела своей причиной компанию, но не влечение. Затрудняет оценку влечения и долго отсутствующий выбор предпочитаемого наркотика из-за изначальной полинаркотизации. Подросток ищет любое одурманивание, а не определенное вещество. Бесспорным стремление к опьянению становится, когда подросток начинает сам активно искать определенное вещество и наркотизироваться один. Прием наркотика в одиночестве свидетельствует о возникшей значимости эйфории, переживать, ощущать которую внешние раздражители мешают. Доказывают влечение и дисфорические состояния, возникающие в период вынужденного воздержания, поэтому его нельзя квалифицировать как обсессивное. Однако, как уже отмечалось в связи с подростковым алкоголизмом, незрелой личности, испытывающей интоксикационную нагрузку, сомнения, борьба мотивов не свойственны.

Подростки некритичны не только к собственному влечению, но и к более наглядной наркологической симптоматике у других. Неуправляемость влечения объясняется и тем, что подростки вообще плохо не только оценивают, но и контролируют свои чувства и побуждения. В связи с этим впечатление, что у подростков быстро возникает влечение к наркотику и сразу в компульсивной форме, следует считать ошибочным. Способность к психическому комфорту в интоксикации так же, как и влечение, сомнительно относить к какому-либо этапу злоупотребления. Психический комфорт присутствует с первых групповых приемов опьяняющих препаратов – он создается единением группы, чувством близости, музыкой, которую подростки любят слушать в одурманенном состоянии. Качество общения с друзьями кажется необычайно глубоким, удовлетворяющим. Если психический комфорт взрослого – сугубо субъективное состояние, самодостаточное, то комфорт подростка включает внешнюю составляющую. Опьянение долго не приобретает исключительную ценность. Сложно определить, чем в большей мере дорожит подросток – пребыванием в группе или тем, что в этой группе он достает опьяняющее вещество.