Ирина Малкина-Пых - Терапия пищевого поведения

• Название: Терапия пищевого поведения
• Автор: Ирина Малкина-Пых
• Жанр: Психотерапия

В последней четверти XX века ожирение стало социальной проблемой в странах с высоким уровнем экономического развития, включая Россию, в которых как минимум 30 % населения имеет избыточную массу тела. С избыточным весом отчетливо связано многократное повышение риска и частоты развития многих заболеваний. Ожирение значимо уменьшает продолжительность жизни в среднем на 3–5 лет при небольшом избытке веса, до 15 лет – при выраженном ожирении.

Избыточный вес остается актуальной проблемой, несмотря на то, что чуть ли не каждый месяц появляется новое средство или метод, позволяющие гарантированно похудеть. Огромная индустрия производства всевозможных таблеток, поясов для похудения и других чудодейственных способов сбросить вес процветает, а масса тела среднестатистического россиянина год от года увеличивается.

Одна из причин сложившейся ситуации состоит в том, что большинство способов нормализации веса устраняют следствие, а не причину. Между тем психология и психотерапия располагают вполне реальными и весьма многочисленными подходами и методами, способными помочь человеку избавиться от переедания и лишнего веса. Именно психотерапия дает наиболее надежные результаты в преображении собственной внешности. И в развитых странах, где еще в прошлом столетии отошли от многих способов лечения, до сих пор практикуемых в России, для снижения веса обычно обращаются к психотерапевтам. Именно психотерапия нормализует пищевое поведение и помогает отказаться от старых привычек.

В справочнике в достаточном объеме представлены теоретические вопросы психологии пищевой зависимости, но в первую очередь это сборник техник психотерапии, точнее сказать, упражнений, которые психолог (психотерапевт, консультант) может использовать в своей практической работе. Эта книга – руководство для психологов и консультантов, работающих в различных учреждениях (государственных и частных клиниках, больницах и общественных центрах здоровья) с пациентами, страдающими нарушениями пищевого поведения и алиментарным (связанным с перееданием) ожирением.

---

Детство людей психопатического типа нередко отличает обилие опасностей и хаотичность. Тут характерно сочетание: слабая, депрессивная и мазохистичная мать и вспыльчивый, непоследовательный и садистичный отец, а также алкоголизм или наркомания у членов семьи. Тут чаще встречаются переезды, потери, разрывы отношений. В детстве людей данного типа не учили вербализации эмоциональных переживаний. Из-за этого психопаты используют слова не для выражения себя, но для манипуляции. Кроме того, в их детстве часто встречается ситуация, когда ребенок избалован в материальном смысле, но испытывает эмоциональную депривацию. Таким образом, человек данного типа никогда не испытывал нормальной привязанности, не инкорпорировал хорошие объекты, не идентифицировался с тем, кто о нем заботился. Он никогда не получал любви и никогда никого не любил.

Как уже отмечалось, одним из конституциональных аспектов предрасположенности к психопатии является высокий уровень агрессии, из-за чего при любых обстоятельствах ребенка труднее успокоить, утешить или помочь ему выразить чувства. Гиперактивный с самого рождения, требовательный, рассеянный ребенок нуждается в гораздо более активной родительской опеке, чем спокойный, которого легко утешить.

Потенциальному психопату гораздо труднее обрести самоуважение нормальным путем – через ощущение любви родителей, гордящихся своим ребенком. Объектом катексиса либидо становится собственное Я, а не внешние объекты. Поэтому образ Я может стать сочетанием двух полярностей: желанного состояния всемогущества и пугающего состояния слабости. Агрессивные и садистические действия такой личности могут стабилизировать ощущение Я, уменьшая неприятные переживания и увеличивая уважение к себе.

Кроме того, хаотичное окружение в детстве в сочетании с бессилием и неадекватностью родителей приводит к тому, что у ребенка отсутствуют четкие ограничения и он не понимает, что его импульсивные действия могут иметь последствия. С точки зрения теории социального научения при недостатке дисциплины ребенок обретает склонность к фантазиям о всемогуществе. Он, гораздо более энергичный, чем те, кто о нем заботится, привыкает игнорировать потребности других людей, делать все, что хочется в данный момент, управляя всеми неблагоприятными последствиями своего поведения с помощью избегания, притворства, соблазна или запугивания окружающих.

Диагноз психопатического типа характера устанавливается тогда, когда можно выявить не менее трех из перечисленных ниже признаков: 1) бессердечное равнодушие к чувствам других, неспособность к эмпатии; 2) отчетливая и стойкая безответственность и пренебрежение социальными нормами, правилами и обязанностями; 3) неспособность к поддержанию устойчивых отношений при отсутствии затруднений в их установлении; 4) крайне низкая толерантность к фрустрации и низкий порог появления агрессивного поведения, в том числе насилия; 5) отсутствие осознания своей вины или неспособность извлекать уроки из негативного жизненного опыта, в особенности из наказания; 6) выраженная склонность обвинять окружающих или предлагать благовидные объяснения поведению, приводящему к конфликту с обществом; 7) постоянная раздражительность (Попов, Вид, 2000).

По наблюдению Райха, для таких людей характерно атлетическое сложение, «крайне нехарактерен астенический тип», обычно высокомерное поведение и никогда не подобострастное, они ведут себя либо сдержанно и холодно, либо презрительно и агрессивно.

Лоуэн (Лоуэн, 1996) описывает структуру психопатического характера следующим образом. Сущностью психопатической позиции является отрицание чувств. У психопатической личности Эго, или разум, поворачивается против тела и чувств, особенно сексуальных. Энергия тут вкладывается в мысленный образ человека. Другой особенностью такого характера является стремление к власти и потребность доминировать и контролировать.

У человека психопатического типа тело диспропорционально развито в своей верхней части. Поэтому такой человек кажется надувшимся, что соответствует раздутому образу Эго. Взгляд настороженный или недоверчивый, пристальный, так как люди этого типа постоянно испытывают беспокойство, обусловленное стремлением постоянно сохранять контроль над другими людьми и окружающей обстановкой. Это означает, что умственный аппарат перевозбужден из-за постоянных мыслей о контроле, в том числе и над собой. Голова держится очень крепко (никогда нельзя терять голову), она, в свою очередь, крепко держит тело под своей властью. Существует заметное напряжение и в глазном сегменте тела (глаза и затылочная область). Также сильное мышечное напряжение можно выявить в шейном отделе у основания черепа, в так называемом оральном сегменте.

Обсессивно-компульсивный тип характера. Обсессия – это постоянное повторение нежелательной навязчивой мысли, от которой невозможно избавиться волевым усилием. Компульсия – это повторяющееся навязчивое побуждение к выполнению какого-либо действия или серии действий. Часто серия навязчивых действий носит характер ритуала. Осуществление навязчивого желания позволяет человеку снизить тревогу. Эти феномены присущи и нормальным людям, так что тут иногда трудно провести грань между нормой и патологией.

Выделяют три основных признака обсессивно-компульсивного синдрома (Salzman, 1968):

1. Навязчивые явления не обусловлены никакими рациональными потребностями.

2. Реализация навязчивого желания в силу его чуждости вызывает дискомфорт или соматические нарушения.

3. Человек понимает нелогичность навязчивых мыслей и поступков, однако не может от них отказаться.

Обсессивной личности свойственны определенные социально ценные черты: старательность, надежность, самоконтроль, честность. С другой стороны, Фрейд, описывая человека с обсессивными симптомами, указывает на обязательное наличие трех черт личности: педантичность, скупость и упрямство. Эту комбинацию он называл «анальным характером».

Выделяют следующие особенности стиля обсессивно-компульсивной личности (McNeil, 1970):

a. когнитивная ригидность – взгляд на жизнь основан на негибких, формальных социальных установках, догматичный стиль мышления;

b. приверженность к напряженной активной деятельности без расслабления и отдыха;

c. неуверенность в принятых решениях, откладывание решений из-за боязни ошибиться;

d. постоянная озабоченность тем, что другие без моего участия не в состоянии выполнить работу надлежащим образом;

e. искажение действительности в форме чрезмерной озабоченности по поводу непредсказуемых событий, например возможной болезни.

При обсессивно-компульсивной структуре личности мысли и работа становятся главным психологическим мотивом жизни на фоне сниженной способности чувствовать, ощущать, интуитивно понимать, слушать, играть, мечтать, получать удовольствие от произведений искусства, а также заниматься другими видами деятельности, которые в меньшей степени контролируются разумом. При этом можно выделить два подтипа обсессивно-компульсивной структуры: для обсессивной личности наивысшую ценность представляет мышление, а для компульсивной – работа или действие.

Базовый аффективный конфликт обсессивно-компульсивного типа личности это гнев (под контролем), борющийся со страхом (быть осужденным или наказанным). Этот аффект не проявлен, задавлен или рационализирован, слова тут используются, чтобы скрывать чувства, а не чтобы их выражать. Терапевт, спрашивая у обсессивного клиента, что тот чувствует в той или иной ситуации, получает ответ на вопрос, что тот думает.

Ведущей защитой у людей с обсессивной симптоматикой является изоляция. У компульсивных же личностей основной защитный процесс представляет собой уничтожение сделанного. Высокопродуктивные обсессивные личности обычно не используют изоляцию в ее крайних вариантах. Вместо этого они применяют зрелые формы сепарации аффекта от мышления, рационализацию, морализирование, компартментализацию и интеллектуализацию.

Обсессивные и компульсивные люди озабочены проблемами контроля и нравственными принципами, причем для них характерна тенденция определять нравственные принципы в терминах контроля. Обсессивные люди склонны испытывать беспокойство в те моменты, когда требуется совершить выбор: ситуация, когда акт выбора является особенно значимым, может мгновенно парализовать такого человека. Отчасти такое поведение можно интерпретировать как попытку избежать чувства вины, которая неизбежно следует за совершением действия. Людям компульсивной организации присуща та же проблема, но решают они ее противоположным образом: начинают действие еще до рассмотрения альтернатив. И компульсивное желание действовать, и обсессивное желание избежать деятельности в равной мере ограничивает автономию человека.