Ирина Малкина-Пых - Терапия пищевого поведения

• Название: Терапия пищевого поведения
• Автор: Ирина Малкина-Пых
• Жанр: Психотерапия

В последней четверти XX века ожирение стало социальной проблемой в странах с высоким уровнем экономического развития, включая Россию, в которых как минимум 30 % населения имеет избыточную массу тела. С избыточным весом отчетливо связано многократное повышение риска и частоты развития многих заболеваний. Ожирение значимо уменьшает продолжительность жизни в среднем на 3–5 лет при небольшом избытке веса, до 15 лет – при выраженном ожирении.

Избыточный вес остается актуальной проблемой, несмотря на то, что чуть ли не каждый месяц появляется новое средство или метод, позволяющие гарантированно похудеть. Огромная индустрия производства всевозможных таблеток, поясов для похудения и других чудодейственных способов сбросить вес процветает, а масса тела среднестатистического россиянина год от года увеличивается.

Одна из причин сложившейся ситуации состоит в том, что большинство способов нормализации веса устраняют следствие, а не причину. Между тем психология и психотерапия располагают вполне реальными и весьма многочисленными подходами и методами, способными помочь человеку избавиться от переедания и лишнего веса. Именно психотерапия дает наиболее надежные результаты в преображении собственной внешности. И в развитых странах, где еще в прошлом столетии отошли от многих способов лечения, до сих пор практикуемых в России, для снижения веса обычно обращаются к психотерапевтам. Именно психотерапия нормализует пищевое поведение и помогает отказаться от старых привычек.

В справочнике в достаточном объеме представлены теоретические вопросы психологии пищевой зависимости, но в первую очередь это сборник техник психотерапии, точнее сказать, упражнений, которые психолог (психотерапевт, консультант) может использовать в своей практической работе. Эта книга – руководство для психологов и консультантов, работающих в различных учреждениях (государственных и частных клиниках, больницах и общественных центрах здоровья) с пациентами, страдающими нарушениями пищевого поведения и алиментарным (связанным с перееданием) ожирением.

---

Другой ведущей современной психодинамической концепцией периодизации развития личности является схема Э. Эриксона (Эриксон, 1995, 1996); согласно его представлениям, развитие и формирование идентичности человека проходит через ряд психосоциальных кризисов. На каждом из кризисных этапов происходит выбор позитивного либо негативного варианта развития определенных личностных черт, определяющих в дальнейшем жизненную позицию человека, его отношения в социуме. Если внутренние конфликты, свойственные определенной стадии развития, остаются неразрешенными (негативный вариант развития), в зрелом возрасте они могут проявляться в виде инфантилизма. При этом новый выбор накладывается на уже произведенный и закрепленный в структуре личности (эпигенез). Пересмотр Эриксоном (1995) трех инфантильных стадий Фрейда с точки зрения межличностных задач позволил выделить различные категории клиентов: фиксированных на проблеме первичной зависимости (доверие-недоверие), на вторичных вопросах сепарации-индивидуации (автономия или стыд и сомнения) или на сложных вопросах идентификации (инициатива или вина).

Другие психодинамические схемы, в которых прослеживается эпигенетический принцип, во многом сходны с эриксоновской периодизацией. К психодинамическим моделям развития личности, базирующимся на принципе эпигенеза, можно отнести и трехэтапную модель В. Шутса (Шутс, 1993), которая дает не только периодизацию возрастного развития, но и оригинальную метафорическую модель структуры личности (Присоединение – Контроль – Открытость). Эта схема аналогична известной в отечественной психологии концепции трех компонентов социального развития личности в онтогенезе по А. В. Петровскому (Петровский, 1984), включающей последовательно сменяющие друг друга процессы: (1) адаптации, (2) индивидуализации и (3) интеграции.

Хотя большинство психоаналитиков сегодня придает меньшее значение влечениям по сравнению с Фрейдом, они никогда всерьез не подвергали сомнению три следующие положения психоанализа: 1) существующие психологические проблемы отражают проблемы раннего детства; 2) взаимодействие в ранние годы создает шаблон для позднейшего восприятия жизненного опыта; 3) идентификация уровня развития личности – это кардинально важная часть нашего понимания характера человека.

На первой симбиотической (оральной) фазе основное значение имеет радость ощущать эмоциональное принятие и доверие к миру. Оральный контакт с окружением соответствует потребностям организма. Согласно периодизации Э. Эриксона (1996), на данном этапе на основе коммуникации с матерью (или лицом, осуществляющим уход за ребенком) формируется базовое чувство доверия к окружающим и к миру (позитивный вариант развития) либо изначальное недоверие, изолированность с ощущением «отлученности», «разделения», «брошенности» (негативный вариант). Неразрешенные внутренние конфликты данного периода могут позднее, в зрелом возрасте, порождать аутизм, депрессию, «депрессивные формы страха пустоты и покинутости» (оральный характер) (Эриксон, 1995). В. Шутс (1993) рассматривает данный период как «присоединение» (непосредственный эмоциональный контакт с матерью, впоследствии же, в старшем возрасте, – с окружающими).

Следствие нарушения этой фазы – шизоидность. В результате эмоционального отвержения не формируется потребность в эмоциональных контактах (развитие речи обгоняет развитие моторики, развивается чувствительность к себе, сухость к другим, склонность к «мертвому» коллекционированию, замещающему контакты). Другой вариант – нарциссический выбор как неспособность выбрать другого, отрицание новизны. «Нарциссизм – эмоциональное состояние, при котором человек реально проявляет интерес только к своей собственной персоне, своему телу, своим потребностям, своим мыслям, своим чувствам, своей собственности. В то время как все остальное воспринимается лишь на уровне разума» (Фромм, 1994). Другое последствие нарушения данной фазы развития – это психастеничность: страх за свою жизнь и жизнь близких, боязнь нового, ограничение контактов со средой рамками привычной обстановки и совершенствование средств защиты от мира, невроз базовой тревоги: страх существования, страх разрыва, страх эмоциональных отношений.

На второй, анальной фазе, фазе роста, у ребенка развиваются разнообразные способности. Возникает умение различать, появляется дифференциация функций, доверие, сопереживание, чувствительность к отношениям в семье, идентификация себя со значимыми членами семьи, аутентичность. Новые моторные и речевые навыки способствуют формированию автономности. Умение регулировать анальную функцию распространяется на сферы контроля и сепарации, а также способствует исследованию потенциальных границ.

К этому же периоду относится начало осознания ребенком собственного Я, развития Я-концепции и формирования самостоятельной регуляции деятельности, именно тут появляется стремление к самостоятельности: «Я сам» (Kосаковский, 1989). Задача данной фазы – борьба против чувства стыда и сомнения в своих действиях за независимость и самостоятельность. Тут возникают переживания по поводу собственной безопасности.

При нарушении развития на анальной стадии возникает диссоциация. Представление о полоролевых отношениях, отношениях мужчина-женщина, не формируется, то есть внутренняя позиция по отношению к этим дихотомиям не определена, вместо этого появляется амбивалентный Я-образ. При отсутствии одного из родителей, например отца, ребенок:

– не может сформировать адекватный образ мужчины, в результате чего затруднена идентификация со своим полом: у мальчика просто нет образца, у девочки нет противопоставления женскому полу;

– не может сформировать адекватный взрослым образ отношений между мужчиной и женщиной, в результате формируется искаженный образ как отношений между мужчиной и женщиной, так и семейных ролей.

Еще одним результатом нарушения данной фазы является эпилептоидность – эмоциональная вязкость, напряженность, агрессивность, затяжные аффективные реакции, устойчивость к негативным воздействиям при отсутствии фиксации на позитивных. Вследствие этого развивается агрессивность, тормозится индивидуация. Поведение амбивалентное, например «люблю – кусаю», оно выражает стремление удержать то, что уходит. Если же партнер не удовлетворяет потребности собственника, его отвергают.

Агрессивность – это ресурс для выхода из симбиоза (в чем и заключается функция нормальной агрессивности), при регрессии она становится не средством, а стереотипом поведения. Так появляется социальный тип, направляющий агрессию на других, у него преобладает комплекс власти. К другим последствиям нарушения данной фазы относятся невроз навязчивых состояний (страх быть собой), патология самоконтроля, ананкастические симптомы: навязчивые мысли, принужденные действия (компульсии), навязчивые страхи (фобии).

И, наконец, на третьей генитальной (фаллической) фазе растет осознание половой идентичности в различных социальных контекстах. Возможности достичь понимания, установить уважительные, доброжелательные отношения тут слишком часто остаются нереализованными – соответствующие стремления отвергаются или, наоборот, эксплуатируются. Но если коммуникация в целом проходит благополучно, тут закладываются основы для интеграции ума, чувств и сексуальности, а также достигается баланс между либидозными импульсами и творческим выражением.

На этой фазе у ребенка ярко выражена демонстративность, стремление проявить свое Я, неутоленное «мы». Происходит выделение Я из системы коллективных отношений, появляется социальное доверие, автоматизация, уверенность, категоризация ролей и формирование своей роли. На этом этапе проверяется способность действовать эффективно: что-то совершать, осуществлять, реализовывать, выполнять. Задача данного этапа – развитие инициативы и в то же время переживание чувства вины и моральной ответственности за свои желания.

В схеме Э. Эриксона (1996) этот период связан с самоутверждением ребенка в процессе социализации, в ходе групповой коммуникации, игры. При этом происходит формирование инициативности, если инициатива ребенка поощряется (позитивный вариант), либо чувства вины (негативный вариант). С точки зрения социализации можно рассматривать и соответствующий завершающий этап в периодизации В. Шутса (1993) – «открытость», то есть готовность к социальному взаимодействию, открытость для социальных контактов.

Следствия нарушений развития на данном этапе: ограничение проявлений Я в социальном мире «маской», одной ролью, что приводит к идентификации человека с социальной ролью, персоной, к выраженной или подавленной истероидности личности. Истероидность – это внушаемость, неспособность к волевым усилиям, сенсорная жажда, «жажда признания». Пол имеет тут принципиальное значение, но этот аспект вытесняется из сознания. Коммуникативная подавленность представляет собой вытесненную демонстративность: при фиксации не развиваются способности, которые необходимы для социализации, экспликации содержания, идей, чувств.