Отто Кернберг - Тяжелые личностные расстройства: стратегии психотерапии

• Название: Тяжелые личностные расстройства: стратегии психотерапии
• Автор: Отто Кернберг
• Издательство: Класс Независимая фирма
• Жанр: Психология
• Год: 2005
• ISBN: 978-5-86375-024-8

"Одна из самых трудных проблем психиатрии – это проблема дифференциального диагноза, особенно в тех случаях, когда можно подозревать пограничное расстройство характера.

Пограничные состояния следует отличать, с одной стороны, от неврозов и невротической патологии характера, с другой – от психозов, особенно от шизофрении и основных аффективных психозов."

---

Следующая стадия развития Супер-Эго приходится на подростковый возраст. Якобсон описывает частичный возврат к персонификации, проекции и растворению Супер-Эго, происходящий тогда, когда у подростка усиливаются инфантильные запреты на эдиповы желания. В то же время подросток должен идентифицироваться со взрослой моделью сексуального поведения, чтобы интегрировать нежность и эротику в сексуальное влечение. На данной стадии та степень, в которой происходит частичное устранение и проекция Супер-Эго, и степень, в которой сохраняется нормальная идентичность Эго, позволяют отличить нормального и невротичного подростка от его пограничного или нарциссического сверстника (Jacobson, 1954, 1961, 1964).

КЛИНИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ

УРОВНИ ПАТОЛОГИИ СУПЕР-ЭГО

Спектр патологии Супер-Эго, представленный ниже, является результатом нарушения развития Супер-Эго на разных уровнях, описанных Якобсон. Я описываю континуум патологии Супер-Эго, по степени тяжести простирающийся от практически неизлечимой антисоциальной личности до пациентов с невротической патологией характера. Я уделяю особое внимание взаимоотношениям между патологией Супер-Эго, нарушениями в сфере объектных отношений, патологическим нарциссизмом и метаморфозами переноса у этих пациентов.

АНТИСОЦИАЛЬНАЯ ЛИЧНОСТЬ

Наиболее тяжелая патология Супер-Эго встречается у пациентов с антисоциальным личностным расстройством – у психопатов в узком смысле слова. Такие пациенты лгут психотерапевту, вполне сознавая, что они делают. Они представляют себе “моральные” требования внешней реальности и на словах их почитают, но не понимают, что эти требования есть настоящая система морали, которую другие интернализовали. Вместо этого они воспринимают моральные требования окружающих как общепринятую систему предупреждения об опасности, которую используют развращенные люди (такие, как они сами) и которой подчиняются наивные и трусливые.

Эти пациенты могут лгать и обманывать – и это им удается. Они знают, что их могут поймать, но не понимают, что их ложь и обман влияют на внутреннее отношение к ним других людей. Поскольку они не способны относиться к другим с подлинной любовью, они не чувствуют разницы между любовью других людей и безжалостной эксплуатацией или манипуляцией. Они разрушают саму возможность эмоциональных взаимоотношений с терапевтом, не понимая, что делают.

Их способность эффективно лгать отражает какую-то степень интеграции Я, но она основана на патологическом грандиозном Я нарциссической личности и полностью идентифицируется с принципом удовольствия. У некоторых таких пациентов грандиозное Я пропитано агрессией, поэтому им свойственен Эго-синтонный поиск удовлетворения садистических стремлений. Есть континуум, на одном конце которого находится пассивный, эксплуатирующий, паразитирующий на других психопат, на другом – откровенно садистический преступник. Социальные условия, в которых можно выражать примитивную агрессию и жестокость, – это естественная среда для такой структуры личности.

За редкими исключениями, психотерапия таким пациентам противопоказана. Явно садистических представителей этой категории лечить в ситуации обыкновенной психотерапии слишком опасно, стремление к садистическому триумфу, выражающемуся в интенсивном презрении к терапевту и прямой финансовой или еще какой-то его эксплуатации, может вызывать страх у терапевта. У пассивных же и паразитирующих психопатов лишь конфронтация терапевта, который показывает им их антисоциальное поведение, пробуждает мощную параноидную регрессию в переносе, сопровождающуюся активизацией садистической грандиозности, что делает их похожими на открыто агрессивный тип таких пациентов (вдобавок они проецируют эту тенденцию на терапевта).

Один пациент, антисоциальная личность с садистическими чертами характера начал психотерапию под давлением своей семьи, а также для того, чтобы избежать уголовной ответственности в связи с участием в кражах со взломом. Он честно говорил со мною о запланированном им ограблении. Он косвенно, но достаточно ясно, дал мне понять, что сумеет защитить себя в том случае, если я захочу об этом рассказать полиции. Трудно передать мощнейшее чувство превосходства и уверенности в себе, которое излучал этот человек. Его расслабленная улыбка показывала, что он меня глубоко презирает, и временами мое мышление было настолько парализовано, что я был лишен способности действовать. Я решил прекратить лечение, понимая, что сочетание криминальных проблем и терапии – это нечто за пределом моих возможностей.

Другой пациент с антисоциальным расстройством личности, совершавший кражи и паразитирующий на окружающих, но не проявлявший явной жестокости, производивший впечатление хитреца, изображающего подчинение, воровал разные вещи из моего офиса. Поначалу не будучи уверенным, что именно он виноват в пропажах, я тем не менее обнаружил, что пристально слежу за ним во время сеанса, а потом проверяю, все ли на месте. Когда я однажды сказал, что подозреваю его в краже одной мелочи, пропавшей из комнаты ожидания после его визита, он “признался”, что взял ее и позже вернул эту вещь. Но при этом я не мог заметить в нем никаких признаков вины или стыда, и последующие несколько сеансов (пока терапия не окончилась несколько недель спустя) я с неудовольствием ощущал, что невольно вовлечен в его игру, охраняя свою собственность. Когда я попытался исследовать психологическую сторону такого взаимодействия, пациент отказался в этом участвовать, изумляясь тому, что я так настойчиво хочу обратить его внимание на “дело прошлого”.

НАРЦИССИЧЕСКАЯ ЛИЧНОСТЬ С ЭГО-СИНТОННЫМ АНТИСОЦИАЛЬНЫМ ПОВЕДЕНИЕМ

Следующий уровень в континууме патологии Супер-Эго представлен функционирующей на пограничном уровне нарциссической личностью с антисоциальными чертами, но не страдающей антисоциальным личностным расстройством в собственном смысле слова, а также пациентами со злокачественными формами патологического нарциссизма, у которых агрессивное ощущение своей значимости выражается в Эго-синтонном антисоциальном поведении. У таких пациентов в переносе появляются выраженные параноидные черты, даже в тех случаях, когда эти черты не доминируют в их характере. В переносе у них даже может появиться бредовая параноидная регрессия.

Один пациент с нарциссической личностью и тяжелыми параноидными чертами характера на сеансах ярко проявлял свою грандиозность и хвастался. Он непрерывно жаловался на глупость, невежество и нечестность различных авторитетов и вынуждал меня молча выслушивать его речи, предполагая, что я со всем соглашаюсь. “Осмелившись же” ставить под сомнение какое-то его высказывание, я становился еще одним примером непорядочных людей, облеченных властью. С его почти непробиваемым ощущением своей грандиозности сочеталось обаяние, позволявшее ему произносить совершенно аморальные речи. Когда я прямо не возражал ему, он оставался веселым и дружелюбным. Кроме того, он обманывал меня, говоря о своем антисоциальном поведении, связанном, в частности, с наркотиками. Нередко я получал сведения о его реальной жизни лишь через социального работника, который узнавал обо всем от родителей пациента, после того как они поговорят с полицией. Когда я представлял ему эти факты, он охотно признавал свою ложь, оправдывая свое поведение как нечто вполне логичное в мире ограниченных и жестких людей, пользующихся своей властью.

Тем не менее этот пациент, в отличие от упомянутых ранее, был способен во взаимоотношениях косвенно выражать свою зависимость от меня; он сильно расстраивался, когда я не мог принять его в привычное время, и очень нервничал, если задерживалось начало сеанса. Хотя в конечном итоге он прервал терапию, но поддерживал периодические контакты со мною, предполагая продолжить терапию в будущем. Позднее он смог участвовать в непродолжительных периодах терапии с другими психотерапевтами. Согласно сведениям, которым можно доверять, антисоциальные черты его характера сгладились.

У таких пациентов антисоциальное поведение имеет оттенки агрессии, ярости, мести; кроме того, у них есть глубокая параноидная тенденция приписывать подобные реакции окружающим. Ложь и мошенничество у них Эго-синтонны и вписываются в их картину мира, представляющегося местом, где, чтобы выжить, надо либо лгать и обманывать, либо убивать, либо же искать психологической безопасности в бегстве от страха смерти. У этих пациентов мы видим больше дикой агрессии и садизма, чем привычной и самодовольной нечестности; часто в их прохладных социальных взаимоотношениях можно найти остатки нормальной честности.

Якобсон (1971), описывая склонность параноидных пациентов к предательству, указывает, что в детстве они часто сталкивались с несправедливостями, пренебрежением и жестокостью, а у их родителей существовали глубокие супружеские конфликты. У таких пациентов в раннем детстве появляется установка на подчинение, окрашенная мазохизмом, по отношению к родителям, а стоящая за этим злоба проявлялась в жестокости, направленной на младших братьев и сестер, и в попытках натравить одного члена семьи на другого. Якобсон изображает альтернативу между открытой агрессивностью и параноидными чертами, с одной стороны, и подчинением и предательством вместе с прочими антисоциальными тенденциями – с другой.