Отто Кернберг - Тяжелые личностные расстройства: стратегии психотерапии

• Название: Тяжелые личностные расстройства: стратегии психотерапии
• Автор: Отто Кернберг
• Издательство: Класс Независимая фирма
• Жанр: Психология
• Год: 2005
• ISBN: 978-5-86375-024-8

"Одна из самых трудных проблем психиатрии – это проблема дифференциального диагноза, особенно в тех случаях, когда можно подозревать пограничное расстройство характера.

Пограничные состояния следует отличать, с одной стороны, от неврозов и невротической патологии характера, с другой – от психозов, особенно от шизофрении и основных аффективных психозов."

---

Довольно часто внимание аналитика, направленное на идентификацию пациента с фрустрирующим, садистическим, наказывающим объектом прошлого, который порождает недоверие как к аналитику, так и к своему собственному внутреннему миру (это, в конечном итоге, агрессивная и отвергающая материнская интроекция, отрицающая как потребность пациента в зависимости, так и его эмоциональную жизнь вообще), может прояснить и разрешить этот паттерн в контексте анализа идентификаций, составляющих грандиозное Я. В данном случае идеализация своего Я пациентом, отрицающим, что ему нужны другие, смешана с идентификацией с агрессором (который еще не был уличен в своей агрессии по отношению к нормальному, инфантильному, зависимому Я пациента).

У пациентов, которые начали проработку этого типа переноса, можно наблюдать интересный феномен: когда они понимают что-то новое, то начинают отрицать эмоциональную сторону своих взаимоотношений с аналитиком. Таким образом, паттерн, который изначально был постоянным и устойчивым, становится подвижным и возобновляется тогда, когда углубляются взаимоотношения переноса. Повторная интерпретация такого поведения, когда аналитик видит его возобновление, может помочь проработке, хотя такие повторения часто вызывают жалобы пациентов, что аналитик продолжает исследование одной и той же темы, тем самым отрицая прогресс пациента.

У таких пациентов развитие переноса с глубокой регрессией и интенсивными эмоциональными реакциями – будь они даже ярко параноидными – есть знак движения вперед по сравнению с прежним стабильным трансферентным сопротивлением. Прогноз для пациентов, которые никогда не могли хотя бы понять природу своей неспособности быть зависимыми от аналитика, намного хуже. Чтобы отличить одну категорию пациентов от другой, нужно много времени. Необходимо отличать интеллектуальное понимание интерпретации, касающейся неспособности пациента быть зависимым от аналитика, от эмоционального понимания, которое в конечном итоге приводит к изменению переноса.

18. КЛИНИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ТЯЖЕЛОЙ ПАТОЛОГИИ СУПЕР-ЭГО

Два ведущих показателя позволяют нам судить о прогнозе при психоанализе и психотерапии пациентов с пограничной организацией и нарциссическим личностным расстройством: качество объектных отношений и качество функций Супер-Эго.

Качество объектных отношений связано с внутренними взаимоотношениями пациента со значимыми другими, а не просто с природой его межличностного взаимодействия. Если пациент, несмотря на тяжесть своей психопатологии, способен к глубоким взаимоотношениям с другим человеком, может сохранять продолжительные, не эксплуататорские и не паразитические по своей природе отношения с близким человеком, значит он способен устанавливать объектные отношения. Пациент же, который полностью социально изолирован, у которого на сознательном и предсознательном уровне глубокие взаимоотношения с кем-либо отсутствуют; пациент, у которого единственный значимый контакт с другими происходит в фантазиях, сопровождающих мастурбацию; пациент, который почти совсем не понимает особенностей, забот, желаний других людей или не интересуется ими, – все такие пациенты страдают серьезными нарушениями в сфере объектных отношений.

Способность быть честным – в обычном социальном смысле слова, способность ощущать адекватную вину и чувство долга во взаимоотношениях с другими людьми, – все это признаки нормальной работы функций Супер-Эго. Постоянная же нечестность во взаимоотношениях, отсутствие заботы и ответственности во всяком взаимодействии с людьми показывает отсутствие или нарушение функций Супер-Эго. Естественно, что степень серьезности патологии Супер-Эго проявляется в тяжести антисоциального поведения пациента. Тем не менее важно помнить, что оценивать патологию Супер-Эго следует на основе внутреннего отношения человека к социальному окружению, а не на основе социальных норм или юридических определений антисоциального поведения.

Психоанализ нарциссической личности открывает любопытные и сложные взаимоотношения между патологией Супер-Эго и качеством объектных отношений. При нарциссических расстройствах личности любой степени тяжести антисоциальные черты встречаются удивительно часто. Даже сравнительно адекватно функционирующие на социальном уровне пациенты, у которых патологическое грандиозное Я обеспечивает достаточное удовлетворение потребности в самоуважении и которые способны к поверхностному социальному взаимодействию и более глубокому контакту с людьми, могут иметь склонность к хроническому антисоциальному поведению, такому как воровство или фальсификация, в своей работе или в сексуальных действиях.

Поскольку антисоциальные черты имеют огромное прогностическое значение, я исследую их у всех пациентов с нарциссической личностью (даже у тех, кто очень хорошо функционирует на социальном уровне), и часто обнаруживаю поразительный контраст между достаточно нормальными объектными отношениями и неожиданно тяжелой патологией Супер-Эго. И напротив, у некоторых нарциссических пациентов, функционирующих на выраженно пограничном уровне, у которых есть тяжелые и глубокие нарушения объектных отношений, функции Супер-Эго на удивление нормальны.

Лишь в одной, к счастью, сравнительно малочисленной, подгруппе нарциссических расстройств, когда патологическое грандиозное Я пропитано агрессией, что я называю злокачественным нарциссизмом (см. главы 16 и 19), – то есть когда Эго-синтонная грандиозность сочетается с жестокостью или садизмом и тяжелыми параноидными чертами, – нарушения объектных отношений всегда пропорциональны нарушениям функций Супер-Эго. Я обнаружил, что всем пациентам с антисоциальной структурой личности свойственны тяжелая нарциссическая патология, разрушение внутреннего мира объектных отношений и ярко выраженная и обычно не поддающаяся терапии патология Супер-Эго. Такие пациенты выходят за рамки не только психоанализа, но и любой другой формы психоаналитической психотерапии. Оценка качества объектных отношений, патологии Супер-Эго и природы патологического нарциссизма позволяет ответить на вопрос, излечим ли данный пациент.

ТЕОРЕТИЧЕСКИЕ СООБРАЖЕНИЯ

Мне представляется, что идеи о развитии Супер-Эго Эдит Якобсон содержат ценные теоретические основы для понимания путей нормального и патологического формирования Супер-Эго в детстве. Поэтому, прежде чем перейти к представлениям о тяжелой патологии Супер-Эго, я хочу кратко изложить ее мысли по этому вопросу.

Якобсон (1964) описывает три стадии или три слоя нормального развития Супер-Эго. Первый, самый глубокий, слой представляют предшественники садистического Супер-Эго, продукт интернализации фантастических, садистически запрещающих и наказывающих образов объекта, точнее, смесь “плохих” Я – и объект-репрезентаций, которые ребенок проецирует на фрустрирующую мать и на другие объекты, отрицая свою агрессию. Второй слой образуют идеальные Я-репрезентации и идеальные объект-репрезентации. В результате их интеграции создается Эго-идеал, плод окончательной попытки восстановить симбиотические, первоначально окрашенные либидо взаимоотношения с матерью на более высоком уровне интрапсихических стремлений и требований. При оптимальных условиях происходит смягчение как более ранних садистических, так и более поздних идеализированных предшественников Супер-Эго, в котором повторяется процесс интеграции хороших и плохих объектных отношений, ранее происходивший в Эго. Якобсон отмечает, что такая интеграция и смягчение позволяют интернализовать третий уровень предшественников Супер-Эго, а именно реалистичные требования и запреты родителей, характерные для поздних стадий эдиповой фазы, когда происходит окончательное создание Супер-Эго как интегрированной структуры.

В течение следующей латентной стадии развития происходит деперсонифицирование, абстрагирование и индивидуализация Супер-Эго, в результате чего появляется более точная и определенная регуляция самооценки, а ум начинает отличать аффекты от обязательств; ранее же Супер-Эго регулировало самооценку с помощью смены настроений. Специфичное чувство вины и критическое отношение к себе есть результат сложного развития депрессивных тенденций, происходящего под влиянием интеграции Супер-Эго. Зрелое Супер-Эго осуществляет контроль с помощью мягких и плавно меняющихся настроений, ему свойственны чувство вины и растущее ощущение автономии. Патологическое же, крайне агрессивное и примитивное Супер-Эго характеризуется преобладанием тяжелых депрессивных настроений. Кроме того, чувства неполноценности и стыда есть проявление Эго-идеала, участвующего в контроле Супер-Эго над Эго; чем глубже нарушения интеграции Супер-Эго, тем в большей степени чувства неполноценности и стыда преобладают над способностью ощущать мягкую депрессию (например, в форме печали) и дифференцированные разновидности вины.