Сергей Юдин - Этюды желудочной хирургии

• Название: Этюды желудочной хирургии
• Автор: Сергей Юдин
• Издательство: БИНОМ. Лаборатория знаний
• Жанр: Медицина
• Год: 2003
• ISBN: 5-94774-061-3

Первый фундаментальный научный труд, посвященный различным вопросам желудочной хирургии, основанный на личном 30-летнем опыте автора. Подробно разбираются вопросы показаний к операциям у больных язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки при ее осложненных формах и при раке желудка различной локализации, а также рассматривается выбор методов операций. Этим основным вопросам предшествует глава, анализирующая пути развития мировой желудочной хирургии, из которой вытекают теоретические и практические установки самого автора. В этой книге читатель найдет ответы на многие вопросы, связанные с желудочной патологией и с лечением и тактикой при язвенной болезни и раковом перерождении желудка.

Несмотря на полувековую историю с момента первого издания, рассматриваемые вопросы не потеряли своей актуальности и сегодня. Подобный всеобъемлющий труд, несомненно, будет настольной книгой для врачей и студентов, интересующихся желудочной патологией.

---

Больной Ф. был оперирован мной за 1½ года до начала войны. Тотальная гастрэктомия прошла гладко, и он не только остался на военной службе, но находился в действующей армии всю войну. Он пришел ко мне в конце 1945 г. и, увы, у него уже отчетливо прощупывалось бугристое новообразование в животе, в зоне печени.

Врач-терапевт из Вильно, приехал в 1940 г. Он привез четкую рентгенограмму кардиальной опухоли и просил оперировать его, невзирая на степень риска. После гастрэктомии он был помещен в клинику, руководимую М. И. Певзнером, где его застало 22 июня 1941 г. Возвращаться в Вильнюс, занятый немецкими войсками, было невозможно, и он остался жить в Москве. Больного периодически помещали в клинику лечебного питания, где я встречал его в течение почти всей войны. Это был крайне сумрачный человек, невропат. Его, разумеется, угнетали опасения рецидива. Но объективно он не мог жаловаться ни на пищеварительные расстройства, ни на общее состояние здоровья.

Из больных, оперированных Б. С. Розановым, можно отметить больную В., которой тотальная гастрэктомия была сделана в 1942 г. Более чем через пять лет в 70-летнем возрасте она выполняла работу в колхозе.

Инженер С., оперированный в дни осенних бомбардировок Москвы в 1941 г., через 6 лет после операции защитил докторскую диссертацию и приходил благодарить Б. С. Розанова за спасенную им жизнь.

Таковы некоторые сведения о судьбе больных, выживших после операций. Рецидивы часты, но есть несколько случаев выживания свыше 3 лет и даже свыше 5 лет. Возможно, что среди потерянных в событиях войны адресатов найдутся и другие наши пациенты, длительно живущие после тотальных гастрэктомии. Такую надежду дает недавняя анкетная проверка больных раком, оперированных за годы войны. Как сообщалось в предыдущей главе, на анкеты, разосланные Е. Г. Цуриновой, ответило около 70 % больных, а среди них выявился 41 % выживших свыше 3 лет после резекций желудка.

Разумеется, как субтотальные, так и тотальные гастрэктомии не могут спасти больных, у которых к моменту операции уже имелись метастазы внутри печени или взабрюшинных железах. Никакие оперативные ухищрения не могут помочь в подобных случаях. Лично я два раза ошибался в данном направлении; две женщины, благополучно перенеся тотальную гастрэктомию, не выписавшись от нас, быстро погибли от нараставшей слабости, омрачая тем самым госпитальную, resp. операционную, смертность при тотальных гастрэктомиях. У обеих при вскрытии были найдены крупные раковые узлы внутри печени.

Зато можно безусловно улучшить качество отдаленных результатов, если в случаях высокого расположения опухоли на пищеводе вместо обычных тотальных гастрэктомий прибегать к другим операциям, допускающим перерезку пищевода много дальше от края видимой опухоли. Это можно делать, либо удаляя весь грудной отдел пищевода трансмедиастинально по Денку, либо путем трансплевральных операций, т. е. гораздо надежнее, и заканчивая всю реконструкцию одномоментно.

На новом этапе

Тотальные гастрэктомии в течение полувека казались логическим пределом того, что можно предпринимать по поводу обширных раков желудка или карцином кардиальной локализации. Однако технические возможности операции и прогноз в обеих группах показаний были совсем различны.

В самом деле, как бы обширен ни был скирр желудка или как бы высоко ни распространялась карцинома малой кривизны в сторону кардии, если подобные больные еще операбильны, т. е. у них нет явных метастазов в печень или слишком крупных пакетов регионарных узлов с прорастанием в совершенно здоровом участке; последующее соустье с кишкой будет накладываться с пищеводной стенкой далеко от границы раковой опухоли. В таких случаях можно обходиться и без сагиттальной диафрагмотомии, ибо абдоминальный отрезок пищевода не инфильтрирован. А если мы все-таки предпочитаем рассечь диафрагму, то не для того чтобы повыше перерезать пищевод, а чтобы поудобнее завести под него приводящее колено кишки для анастомоза.

Совсем другое дело при раке кардии. Тут опухоль не только циркулярно окружает весь вход в желудок и представляется плотной, ригидной розеткой большей или меньшей ширины, но самое главное то, что основание опухоли перешло на стенку пищевода и граница инфильтрации теряется где-то в толще мышечной и подслизистой оболочки. Границу опухоли на пищеводе можно прощупать, но определить с уверенностью, где кончается раковая зона, почти невозможно. Таким образом, всегда остается риск, что пересечение пищевода произойдет в подозрительной зоне и в краях стенки могут остаться раковые элементы, сводящие на нет всю трудную операцию.

Увы, это не только верно, но много раз приходилось убеждаться в этом воочию: пересекши пищевод и приступая к швам соустья, надо было дополнительно остригать ножницами край опухоли или явно подозрительную инфильтрацию, оставшиеся на пищеводной стенке. Отсекать пищевод еще выше внутри средостения представляется делом безусловно неосуществимым снизу, т. е. сквозь сделанную диафрагмотомию. Естественно, что каждый раз при этом возникала мысль о трансплевральной операции, когда пищевод можно было бы перерезать гораздо выше, ближе к дуге аорты, и там накладывать соустье с кишкой без всякого натяжения, гораздо легче и удобнее, а следовательно, и надежнее. Но от этого удерживало несколько соображений.

Во-первых, поддиафрагмальный путь через брюшную стенку являлся не только привычным и хорошо освоенным, но он обеспечивал наилучший осмотр печени, поджелудочной железы и лимфатических желез в районе вогнутой поверхности двенадцатиперстной кишки и ниже брыжейки поперечноободочной кишки; сделать такую ревизию сквозь диафрагму при трансторакальных операциях вряд ли можно с полной отчетливостью. Итак, вопрос об операбильности решается не только легче, но и вернее при лапаротомии.

Во-вторых, трансплевральный путь пугал из-за распространенности мнения об опасностях широкого пневмоторакса, плевропульмонального рефлекса и возможных смещений средостения с перегибом сосудов сердца. И если опыт двух мировых войн настоятельно подсказывал более либеральное отношение к этим вопросам, то систематические неудачи операций Терека не только отнимали надежду на успех операций рака среднего отдела пищевода, но неизбежно портили впечатление о трансторакальных операциях как таковых.

Наконец, в-третьих, еще больше пугала мысль о комбинированных вмешательствах, т. е. операциях, начатых через живот и заканчиваемых трансплеврально, будь то из особого межреберного разреза, или даже при комбинации обоих разрезов и полной поперечной диафрагмотомии. Величина разреза, обширность травмы и вскрытие сразу двух больших полостей — все вместе представлялось непереносимым.

Тем не менее пришлось прибегнуть именно к этому методу, потому что он действительно решает и техническую, и онкологическую часть проблемы, а высказанные опасения в значительной мере рассеялись благодаря ряду предосторожностей и мероприятий во время операции и после нее. С другой стороны, все возраставший опыт показал, что сам метод резекций кардии или тотальных гастрэктомий только снизу, т. е. делая анастомоз внутри средостения сквозь диафрагмотомию, является порочным для очень многих случаев. Именно несовершенство доступов снизу приводило к гибели больных либо от несостоятельности швов соустья, накладываемого в глубине средостения на девитализированный пищевод, либо от местных рецидивов в пищеводе, который поневоле отрезали не слишком высоко, т. е. в зоне раковой инфильтрации.

В тех стадиях болезни, в которых фактически производится операция, трудно бывает решить вопрос об исходном пункте злокачественной опухоли, т. е. о переходе опухоли кардии на нижний конец пищевода или наоборот. Даже гистологическое исследование препарата не всегда дает вполне уверенный ответ. Хотя чаще всего в этой зоне встречаются лишь два типа опухолей — веретенообразноклеточные и аденокарциномы, а последние теоретически могут иметь исходным пунктом только кардию, т. е. элементы слизистой желудочного строения, тем не менее и в нижнем конце пищевода изредка встречаются аденокарциномы. Суит (Sweet) и другие авторы полагают, что источником их являются заносные островки гетеротипной желудочной слизистой среди слизистой пищевода вблизи кардии.

Гистологическое различие обоих типов опухолей весьма важно в практическом отношении. В то время как кардиальные аденокарциномы довольно часто дают метастазы в печень и диссеминацию по брюшине, спиноцеллюлярные новообразования пищевода очень долго никуда не метастазируют, зато диффузно прорастают мышечную и подслизистую оболочку стенок пищевода по длине органа, порой на весьма значительном протяжении.

Вопрос этот кардинальной важности. Многочисленные гистологические исследования давно уже показали такую склонность опухолей пищевода распространяться внутристеночно, что происходит не столько рег continuitatem, сколько по интрамуральным лимфатическим сосудам. Весьма часто такое распространение можно увидеть на гистологических препаратах на расстоянии нескольких сантиметров от макроскопически определяемой границы новообразования. Свойство это характеризует опухоли не только нижнего, но и среднего отдела пищевода. И хотя опухоли среднего отдела пищевода при разборе кардиальных новообразований нас не интересуют, тем не менее следует сказать несколько слов об очень важной особенности их распространения по лимфатическим путям. Ныне можно считать твердо установленным, что, не давая долго метастазов в отдаленные органы, карциномы пищевода рано и очень часто поражают группы регионарных лимфатических узлов. Направление диссеминации тоже выявлено достаточно; оно нисходящее. Это значит, что при раке среднего отдела пищевода поражается не столько группа трахеобронхиальных желез, сколько нисходящие узлы — околопищеводные и две группы поддиафрагмальных, а именно кардиальные и пакет желез вдоль левой желудочной артерии.