Сергей Юдин - Этюды желудочной хирургии

• Название: Этюды желудочной хирургии
• Автор: Сергей Юдин
• Издательство: БИНОМ. Лаборатория знаний
• Жанр: Медицина
• Год: 2003
• ISBN: 5-94774-061-3

Первый фундаментальный научный труд, посвященный различным вопросам желудочной хирургии, основанный на личном 30-летнем опыте автора. Подробно разбираются вопросы показаний к операциям у больных язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки при ее осложненных формах и при раке желудка различной локализации, а также рассматривается выбор методов операций. Этим основным вопросам предшествует глава, анализирующая пути развития мировой желудочной хирургии, из которой вытекают теоретические и практические установки самого автора. В этой книге читатель найдет ответы на многие вопросы, связанные с желудочной патологией и с лечением и тактикой при язвенной болезни и раковом перерождении желудка.

Несмотря на полувековую историю с момента первого издания, рассматриваемые вопросы не потеряли своей актуальности и сегодня. Подобный всеобъемлющий труд, несомненно, будет настольной книгой для врачей и студентов, интересующихся желудочной патологией.

---

Много лет я не помышлял повторять прямого соустья пищевода с двенадцатиперстной кишкой. И лишь перед самой войной не удержался в особо благоприятном случае, у женщины лет 55, с чрезвычайно мобильной двенадцатиперстной кишкой. Опять прошло свыше 10 дней после операции и (незаметно вначале) развился перитонит. На аутопсии недостаточность соустья выявилась за счет краевого некроза именно стенки кишки. Зашей я дуоденальную культю наглухо, весьма вероятно, что соустье с тонкой кишкой удержалось бы прочно. Я никогда больше не буду делать этих операций и никому не советую пробовать их даже в наиболее соблазнительных случаях. К этому мнению склоняется и большинство авторов, если судить по сводкам Пека и Мак Нира. За 1884–1942 гг. на 294 случая у них прямых соустий пищевода и двенадцатиперстной кишки оказалось 54, т. е. 18 %. Но популярность этой операции резко падает: до 1920 г. их было 31 на 75 тотальных гастрэктомии, т. е. 41,3 %; за 1921–1930 гг. на 57 операций приходится 17 прямых соустий, т. е. 30 %, а за 1931–1942 гг. на 162 тотальные гастрэктомии указанными авторами отмечено только 6 прямых соустий пищевода с двенадцатиперстной кишкой,т. е. лишь 3,7 %.

Необходимо дополнить нашу серию справкой, что за тот же период сквозь широкую сагиттальную диафрагмотомию был удален три раза целиком весь грудной отдел пищевода при сохранении желудка. И еще шесть раз удаление пищевода с резекцией желудка было выполнено трансплеврально. Эти операции были произведены Б. С. Розановым, подробно описавшим их в юбилейном сборнике, посвященном А. Г. Савиных.

* * *

Остается еще раз коснуться причин непосредственной операционной смертности, которая детализирована в приводимых ниже данных.

Причины операционной смертности

Несостоятельность швов соустья пищевода с кишкой… 28 (57 %)

Перитониты без расхождения швов соустья…………. 7

Медиастинит………………………………….. 3

Нагноение в швах……………………………… 2

Гнойный плеврит………………………………. 2

Послеоперационное кровотечение…………………. 2

Пневмония……………………………………. 1

Поддиафрагмальный абсцесс……………………… 1

Сердечная недостаточность……………………… 1

Ущемление кишки………………………………. 1

Инородное тело в брюшной полости……………….. 1

Не известны или недостаточно выяснены…………… 8

Всего………………………………………. 57

Данные довольно красноречивые. Основная причина смертей — недостаточность швов соустья. Последняя в свою очередь обусловлена двумя причинами: трудностями операций глубоко внутри средостения сквозь сагиттальную диафрагмотомию и, во-вторых, недостаточностью кровообращения в дистальном конце пищевода после отсечения желудка.

То и другое является следствием наших попыток выполнить тотальную гастрэктомию при слишком высоком распространении раковой инфильтрации по пищеводу, т. е. в случаях, которые были вообще иноперабильны или в которых операцию следовало заканчивать иначе. Если оказывалось, что соустье пищевода с кишкой придется накладывать слишком высоко, т. е. будет очень трудно и весьма рискованно, то выбор представлялся двоякий. Или следует заканчивать операцию трансторакально, о чем речь будет ниже довольно подробно, или же, если желудочные сосуды были уже все лигированы и желудок нельзя использовать для транс-торакального со устья, можно выделить весь грудной отдел пищевода снизу и сверху экстраплеврально по Денку и Тернеру (Grey Turner) и вывести проксимальный отдел пищевода на шею. Именно так и поступил Б. С. Розанов в нашей клинике и получил успешные результаты в 9 из 13 своих случаев.

Все остальные причины смерти, приведенные выше, относятся скорее к случайностям и несчастным случаям при трудных операциях. Отметим только редкость медиастинитов как причин летального исхода, несмотря на то, что клетчатка средостения для экспозиции пищевода расслаивалась весьма широко, а само соустье накладывалось тоже внутри средостения. Думаю, что некоторую положительную роль сыграло то, что в последних случаях тотальных гастрэктомий мы, как правило, обильно применяли антибиотики, которые вводились в плевральную полость.

Из технических деталей самих операций упомянем только про подвесные энтеростомии, которые мы ранее делали после каждой тотальной гастрэктомий. Мы накладывали их не столько для самого раннего кормления истощенных больных, чаще всего с выраженной протеинемией, сколько для самой надежной разгрузки верхнего отдела тонких кишок в случае паралитического вздутия их, весьма возможного после таких тяжелых операций.

При наложении анастомоза между пищеводом и тощей кишкой с использованием длинной петли между отводящим и приводящим коленом накладывался энтероэнтероанастомоз.

За последние годы (1953–1954) мы выполнили только 2 тотальные гастрэктомии на длинной петле с энтероэнтероанастомозом, но уже без подвесной еюностомии. 16 подобных операций были нами сделаны на короткой петле кишки без энтероэнтероанастомоза и подвесной еюностомии. Широко используя трансфузии крови и белковые жидкости, мы смогли достаточно насыщать организм больных в течение нескольких дней голодания после операции.

* * *

Таковы некоторые итоги и размышления над этими труднейшими операциями, и нам остается высказать еще несколько слов по главному вопросу: насколько эти вмешательства, сопряженные со столь большим непосредственным риском для больных, решают онкологическую часть проблемы, т. е. каковы отдаленные результаты.

Разумеется, как и вообще в статистических сводках, касающихся тяжелых случаев рака, и тут a priori нельзя ждать особенно ободряющих результатов или вполне твердых выводов. Последние невозможны по двум причинам: во-первых, вследствие незначительности опыта и смерти половины больных от самой операции; остающаяся половина больных численно очень мала для выводов. Во-вторых, оставшиеся в живых больные далеко не однородны по форме, локализации ракового процесса, а потому можно говорить лишь об отдельных случаях с успешными результатами, прослеженными в течение более или менее долгого срока.

Именно так мы и понимаем свою задачу, не больше того. Ведь совсем еще недавно, в 1942 г., в книге Уолтерса, Пристли и Грея указывалось, что стойких излечений после тотальных гастрэктомии вообще еще не опубликовано, если не считать случая Зыкова. Теперь это уже не совсем так, и Пек, и Мак Нир в своей сводке, охватывающей 300 тотальных гастрэктомий, приводят 16 случаев жизни больных через 3 года после операции. Результаты, как видно, не блестящие, учитывая 37 % непосредственной смертности, но авторы полагают, что и эти 16 случаев более или менее стойких выздоровлений позволяют перевести операцию из разряда «обнадеживающих» (operation of hope) в разряд «обещающих» (of promise). Пожалуй, они правы, несмотря на то, что из числа 92 больных, причина поздней смерти которых была известна, только у 9 не оказалось рецидивов или метастазов рака. Итак, поздняя смерть в 80 % обусловлена метастазами рака в печени, брюшине, костях и т. д. Говоря об отдаленных результатах по нашим клиникам, придется, увы, чаще констатировать рецидивы или метастазы, чем длительное благополучие. Тем не менее были и значительные успехи.

X., ассистент терапевтической клиники, которого у нас оперировал А. Г. Савиных, в январе 1939 г. уехал в Тегеран в составе Советского посольства и прожил там 4½ года. Жена его сообщила, что он умер от рецидива рака.

Ш., женщина 42 лет. Я не могу забыть ее необычайной выдержанности: она совершенно не жаловалась во время трудной и продолжительной операции, производившейся под спинномозговой анестезией. На высказанное мной после операции восхищение ее поведением она ответила: «Ведь у меня четверо маленьких детей. И ради них я старалась не мешать вам спасать мне жизнь». Она отлично вела себя и в течение всего послеоперационного периода. Около двух лет состояние больной было хорошее, но она плохо поправлялась. Через два года рецидив обозначился совершенно несомненно.

Больной Ф. был оперирован мной за 1½ года до начала войны. Тотальная гастрэктомия прошла гладко, и он не только остался на военной службе, но находился в действующей армии всю войну. Он пришел ко мне в конце 1945 г. и, увы, у него уже отчетливо прощупывалось бугристое новообразование в животе, в зоне печени.

Врач-терапевт из Вильно, приехал в 1940 г. Он привез четкую рентгенограмму кардиальной опухоли и просил оперировать его, невзирая на степень риска. После гастрэктомии он был помещен в клинику, руководимую М. И. Певзнером, где его застало 22 июня 1941 г. Возвращаться в Вильнюс, занятый немецкими войсками, было невозможно, и он остался жить в Москве. Больного периодически помещали в клинику лечебного питания, где я встречал его в течение почти всей войны. Это был крайне сумрачный человек, невропат. Его, разумеется, угнетали опасения рецидива. Но объективно он не мог жаловаться ни на пищеварительные расстройства, ни на общее состояние здоровья.