Вейкко Тэхкэ - ПСИХИКА И ЕЕ ЛЕЧЕНИЕ: Психоаналитический подход

• Название: ПСИХИКА И ЕЕ ЛЕЧЕНИЕ: Психоаналитический подход
• Автор: Вейкко Тэхкэ
• Издательство: Академический Проект
• Жанр: Медицина
• Год: 2001
• ISBN: 5-8291-0112-2

Вейкко Тэхкэ.

Психика и её лечение:

психоаналитический подход

В данной монографии дается описание как общей психоаналитической теории развития человеческой психики, так и теории природы и элементов психоаналитического понимания, и приложения двух этих теорий к психоаналитическому лечению пациентов, представляющих психотический, пограничный и невротический уровни психопатологии. Книга финского психоаналитика признана специалистами лучшим на сегодняшний день отражением западного психоанализа.

Книга адресована как профессиональным психологам, так и всем тем, кто интересуется данной тематикой.

Veikko Tahka. MIND AND ITS TREATMENT: A Psychoanalytic Approach

«Психика и ее лечение» Вейкко Тэхкэ – результат более чем сорокалетнего научного опыта финского психоаналитика, исследователя, клинициста и преподавателя – в действительности не одна, а скорее две книги. Во-первых, это книга о развитии психики, динамическом психическом эволюционном процессе с его самых ранних начал до достижения личной автономии и эмансипации, то есть взрослости. Со всеми возможностями на этом пути для неадекватного, нарушенного и отклоняющегося развития или недоразвития. О возникновении множества психических расстройств психопатологического спектра, явно психотических, многообразно пограничных и типично невротических. И во-вторых, эта книга о лечении, психоаналитической терапии этого множества недугов.

---

Общий функциональный характер объектных связей пограничного пациента обычно ясно виден в его возможной истории «любовных» взаимоотношений. Хотя отсутствие установившейся константности Собственного Я и объекта не позволяет ему переживать любовь к индивидуальной личности, его примитивная идеализация функционального объекта может некоторое время поддерживать иллюзию искренней влюбленности. При более тщательном исследовании вскоре становится очевидным, что это была просто идеализация некоторых функциональных способностей и физических свойств объекта и обладание ими переживалось как вызывающее громадный восторг, напоминающий состояние влюбленности. До тех пор пока объектная связь остается функциональной, могут цениться лишь поверхностные аспекты объекта, которые вместе с остающейся примитивной амбивалентностью делают такие «любовные связи» легко разбиваемыми и, как правило, недолговечными. Так как постоянная репрезентация функционального объекта еще не может сохраняться в голове независимо от состояния потребности, малейшая фрустрация склонна разрушать примитивно идеализируемый образ объекта в голове субъекта и порождать деструктивную нарциссическую ярость. Это делает пограничного пациента неспособным на нормальную ссору, в которой никогда полностью не теряется образ хорошего объекта, независимо от интенсивности взаимных негативных чувств и обвинений.

Причины эволюционной задержки ранних структурообразующих процессов очень различны у разных пограничных пациентов. Часто обнаруживается история неадекватно удовлетворяющей и заботливой атмосферы во время периода сепарации-индивидуации с возникающим в результате излишком агрессивных репрезентаций и нехваткой успокаивающих интроектов (Buie and Adler, 1982). Также могла иметь место скудость идеализируемых функциональных моделей для идентификации или пациент мог быть подвергнут сериям травматических фрустраций, которые преждевременно положили конец его структурооб-разованию через идентификацию. Эти неудачи в базисных предварительных условиях для начала и продолжения функционально-селективных идентификаций постоянно связываются у пограничных пациентов с историей повсеместных, более или менее тяжелых неудач в адекватном родительском отзеркаливании.

Начальная стадия лечения

Если психоаналитическое лечение рассматривается как использование психоаналитического знания для максимальной активации и помощи эволюционным потенциальным возможностям пациента посредством использования фазово-специфического повторения первоначальных расстройств в аналитических взаимоотношениях, главная задача аналитика в работе с пограничными пациентами заключается в попытке добиться того, чтобы вновь открылись и продолжились их задержанные процессы структурообразующей интернализации. Считается, что данное лечение, когда оно успешно, приводит к снижению уровня патологии пациента с соответствующими изменениями в аналитических взаимодействиях.

Центральная роль идентификации

В соответствии с вышеизложенным я пытался в своей более ранней работе показать, что решающим и необходимым структурообразующим процессом и таким образом решающим целебным фактором в психоаналитическом лечении пограничных пациентов являются функционально-селективные идентификации пациента со своим аналитиком (Tahka, 1974а, 1976, 1979, 1984). Сходные мысли были недавно представлены Столороу и Лэчманном (1980), а также Волканом (1982).

Конечная цель психоаналитического лечения как вторично реактивируемого эволюционного процесса сравнима с идеальным исходом психического развития человека во время периода формирования: установление относительной субъективной автономии. Традиционно такое достижение в психоаналитической интеграции приписывается «инсайту», который сам по себе обычно определялся как цель психоаналитического лечения. Инсайт обычно рассматривался как основной целебный элемент в психоаналитическом лечении, достигаемый главным образом через интерпретации и их проработку в аналитических взаимоотношениях (Greenson, 1967).

Хотя вряд ли существует общее согласие относительно сущности психоаналитического инсайта, я склонен считать его в основном синонимичным с сознательным пониманием Собственного Я. Во второй части книги понимание определялось как эмпирическая интеграция информативных, рациональных, а также эмоциональных откликов индивида на то явление, которое требуется понять. Однако такое сознательное понимание Собственного Я эмпирически невозможно до установления образа Собственного Я как личности с репрезентацией рефлесивного Собственного Я и способности к интроспекции в его распоряжении. Прогрессивное увеличение сознательного понимания Собственного Я обычно будет становиться в психоаналитических взаимоотношениях эмпирической целью и идеалом для Собственного Я пациента лишь как мотивированное установившимся терапевтическим альянсом, который в свою очередь возможен лишь между людьми, воспринимающими самих себя и друг друга как личности.

Таким образом, для того чтобы психоаналитический инсайт становился основным целебным элементом в лечении психически нарушенного пациента, представляется необходимым, чтобы уровень структурализации пациента достиг константности Собственного Я и объекта. Это не имеет места в случае пограничных пациентов с их все еще функциональным способом переживания себя и своих объектов. Их патогномоничные структурные нехватки не позволяют им достигать и получать выгоду от таких способствующих развитию переживаний в психоаналитических взаимодействиях, которые становятся фазово-специ-фически возможными и мотивированными для пациентов, страдающих от невротической патологии. Структуры, требуемые для способности надежного понимания Собственного Я и его использования в возобновленном эволюционном процессе, должны сначала быть выстроены с помощью элементов взаимодействий, специфических для функциональных уровней переживания и объектной связанности. Как неоднократно подчеркивалось, полученные на этой стадии в ходе взаимодействий эволюционные строительные блоки, по-видимому, специфически являются селективными идентификациями развивающегося индивида с функциями развивающего объекта.

В функциональном мире переживаний получение и усвоение знания о себе еще не мотивируется нарциссичес-кими и объектно-либидинальными мотивами индивидуального Собственного Я как связанного с индивидуальным объектом. Вместо стремления к сознательному пониманию и автономии сознательного Собственного Я все еще преобладают стремления к всемогущему контролю и удовольствию. Вместо желаний доставить удовольствие и походить на любимый и вызывающий восхищение индивидуальный объект имеет место императивная потребность обладать и заполучить для себя примитивно идеализируемые и вызывающие зависть функции объекта.

Таким образом, ближайшей целью в лечении пограничных пациентов еще не может быть автономия, но индивидуация, то есть помощь пациенту в «оздании структур, требуемых для достижения константности Собственного Я и объекта. В этой работе фазово-специфическая функция аналитика как нового эволюционного объекта для пациента заключается в том, чтобы обеспечить последнего адекватными моделями для функционально-селективных идентификаций. На уровне структурализации и связанности пациента эти модели по существу представляют универсальные человеческие функциональные способности, которые отсутствуют в структуре Собственного Я пациента, а не образцы индивидуальных характерных черт. Этот процесс не вовлекает в себя какое-либо целенаправленное выдвижение аналитика в качестве примера, а также какое-либо дисциплинирующее, рекомендательное или прямое вмешательство со стороны аналитика в жизнь пациента. Он протекает во взаимодействиях с новым объектом без какого-либо так называемого повторного родительства со стороны аналитика.

Кушетка

Мне представляется, что вряд ли можно достичь каких-либо преимуществ, кладя пограничного пациента на кушетку, помимо того, что она освобождает аналитика от необходимости контролировать свои мимические жесты, зато некоторые серьезные недостатки в такой практике вполне очевидны. В то же самое время сохранение визуального контакта с этими пациентами дает много явных выгод, в частности то, что обе взаимодействующие стороны могут свободно наблюдать видимое присутствие и поведение друг друга.

Предполагается, что лежачее положение способствует терапевтической регрессии в пациенте, в то же время лишая его видимого присутствия аналитика, что, как ожидается, помогает активировать внутренние объекты пациента, таким образом содействуя развитию анализируемого переноса. Такие аргументы для использования кушетки основываются на аналитическом опыте работы с невротическими пациентами, где они обладают определенной степенью обоснованности, которая однако, по всей видимости, утрачивается, когда речь идет о лечении пациентов без установившейся константности Собственного Я и объекта. Отсутствие у этих пациентов индивидуальных представлений о себе и своих объектах не дает возможности развития должного терапевтического альянса, который является предпосылкой для контролируемой терапевтической регрессии. В отличие от ситуации с невротическим пациентом, внутренние объекты, активируемые в эмпирическом мире пограничного пациента вследствие деприва-ции, непременно наступающей при визуальном отсутствии аналитика, не являются образами индивидуальных объектов, о которых можно активно фантазировать и смещать их на сходным образом индивидуальный образ аналитика. Преимущественно имеют место пассивно воспринимаемые интроективно-проективные переживания, в которых трансферентные элементы постоянно угрожают затемнить те элементы, которые проистекают от образа аналитика как нового эволюционного объекта. Из-за специфической нехватки несущих успокоение и регулирующих напряжение интроектов у пограничных пациентов текущее одиночество становится для них невыносимым (Buie and Adler, 1982), делая их уязвимыми со стороны любых изъянов в эмпирическом присутствии аналитика.