Вейкко Тэхкэ - ПСИХИКА И ЕЕ ЛЕЧЕНИЕ: Психоаналитический подход

• Название: ПСИХИКА И ЕЕ ЛЕЧЕНИЕ: Психоаналитический подход
• Автор: Вейкко Тэхкэ
• Издательство: Академический Проект
• Жанр: Медицина
• Год: 2001
• ISBN: 5-8291-0112-2

Вейкко Тэхкэ.

Психика и её лечение:

психоаналитический подход

В данной монографии дается описание как общей психоаналитической теории развития человеческой психики, так и теории природы и элементов психоаналитического понимания, и приложения двух этих теорий к психоаналитическому лечению пациентов, представляющих психотический, пограничный и невротический уровни психопатологии. Книга финского психоаналитика признана специалистами лучшим на сегодняшний день отражением западного психоанализа.

Книга адресована как профессиональным психологам, так и всем тем, кто интересуется данной тематикой.

Veikko Tahka. MIND AND ITS TREATMENT: A Psychoanalytic Approach

«Психика и ее лечение» Вейкко Тэхкэ – результат более чем сорокалетнего научного опыта финского психоаналитика, исследователя, клинициста и преподавателя – в действительности не одна, а скорее две книги. Во-первых, это книга о развитии психики, динамическом психическом эволюционном процессе с его самых ранних начал до достижения личной автономии и эмансипации, то есть взрослости. Со всеми возможностями на этом пути для неадекватного, нарушенного и отклоняющегося развития или недоразвития. О возникновении множества психических расстройств психопатологического спектра, явно психотических, многообразно пограничных и типично невротических. И во-вторых, эта книга о лечении, психоаналитической терапии этого множества недугов.

---

Я слышал возражение определенных коллег, что когда пациент саботирует свое лечение и взаимоотношения с аналитиком всевозможными способами и одновременно всеми возможными путями причиняет вред себе и своей жизни, то фрустрируются не только наши личные желания, но подвергаются угрозе интересы его лечения. Как ответственные врачи, мы должны бороться за его излечение, и наш гнев относительно его попытки разрушить лечение оправдан. На личном уровне выражение нами гнева на пациента также будет демонстрировать ему, что мы заботимся о нем и готовы защищать его и высшие его интересы от его патологии. Все это может звучать очень убедительно и будет вызывать у нас чувство хороших родителей, которые ощущают справедливое негодование по поводу своего ребенка, который не понимает своих высших интересов. Однако хорошо бы себе напомнить, что борьба за излечение пациента также как правило означает борьбу за наши собственные нарциссические цели как профессионалов, за наш имидж и самоуважение как хороших и успешных аналитиков. Действуя в качестве нового эволюционного объекта для структурно задержанных взрослых пациентов, аналитик неизменно имеет лучшие, чем открытая агрессивность, пути для обеспечения пациентов более корректно схваченным и переданным аналитическим пониманием и таким образом моделями для интернализации и понимания Собственного Я.

Пограничный пациент крайне нуждается в структуре для замены его хронического состояния фрустрации и гнева. Его агрессивность симптоматически свидетельствует о его структурной недостаточности, а не о вытесненных, наполненных виной негодованиях, от которых следует освободиться и пережить их заново. Его агрессия показывает, сколь тотально он фрустрирован, сколь отчаянно он зависит от своего функционального объекта и сколь жизненно важна его потребность в структуре, для того чтобы становиться личностью, вместо того чтобы оставаться рабом своих изменяющихся состояний потребности. Для такого струк-турообразования он нуждается в моделях, но не в таких моделях, как быть агрессивным, а в таких – что делать вместо этого.

Мне хотелось бы закончить этот раздел цитатой из вышеприведенной работы Винникотта (1949): «Сколь бы сильно аналитик ни любил своих пациентов, он не может избежать ненависти к ним и страха перед ними, и чем лучше он это знает, тем меньше ненависть и страх будут мотивами, определяющими то, что он делает для пациента» (Р. 69).

Установление идентичности и более поздние стадии лечения

Структурообразующая интернализация в аналитическом лечении пограничного пациента будет начинаться с первыми функционально-селективными идентификациями пациента с некоторыми аспектами аналитика или передаваемого им пациенту понимания. Как описывалось выше, для этого требуется, чтобы аналитик, помимо его трансферентных образов в мире переживаний пациента, стал представлять новый, фазово-специфически идеализируемый эволюционный объект для пациента. Однажды начавшись такое струк-турообразование через процессы функционально-селективных идентификаций может в определенных случаях протекать с поразительной скоростью. Особенно часто это происходит с некоторыми молодыми, высокоуровневыми пограничными пациентами, которые могут иногда развивать настоящий «голод по структуре».

Новые развития в психических структурах пациента достаточно легко наступают в установившихся лечебных взаимоотношениях, когда аналитик привычно полагается на свои информативные эмоциональные отклики для понимания переживаний пациента и когда это понимание постоянно передается пациенту в форме эмпатических описаний. Прогрессивное обогащение эмпирического мира пациента можно затем наблюдать как в отношении его содержаний, так и в отношении новых вторичных мотиваций, порожденных недавно установившимися идентификациями. Можно наблюдать, как пациент постепенно наращивает оснастку для вторичного процесса, что является одним из центральных необходимых условий для установления им константности Собственного Я и объекта. В гладко протекающем лечении будет наблюдаться устойчивое улучшение вербального инструмента пациента как количественно, так и качественно, и он будет все в большей мере регистрировать переживания, которых никогда не имел ранее. То, что ранее существовало в его психике в виде смутно постигаемых и аморфных намеков и впечатлений, будет постепенно приобретать контуры, эмпирические содержания и вербальные символы.

Появятся свидетельства постепенного впитывания в структуру Собственного Я пациента тех регулирующих напряжение и успокаивающих Собственное Я функций, которые характерным образом отсутствуют в психической оснастке пограничного пациента. Они будут приобретаться через аккумуляцию идентификаций с функциями аналитико-дериватных интроектов, а также с элементами эмпатических описаний аналитика. Завершение такой самозащитной структуры, которая дает возможность пациенту выносить эмпирическое отсутствие объекта, является необходимой предпосылкой для установления константности Собственного Я и объекта, которая лишь одна позволяет фантазирование и раздумье об отсутствующем объекте в собственных терминах индивида. Постепенные изменения в способе переживания пациентом выходных и других перерывов в лечении обычно будут специфически информативными относительно его возрастающей терпимости к одиночеству.

До того как произошел эволюционный шаг, который делает стороны в аналитических взаимодействиях независимыми личностями в психике пациента, его преобладающий способ переживания аналитика будет продолжать оставаться существенно функциональным. Однако с возрастанием функциональных способностей структуры Собственного Я пациента, приобретенных через функционально-селективные идентификации, будет меньше случаев и меньше причин для фрустрации пациента по поводу функциональных услуг аналитика. Чем меньше аналитик продолжает представлять неинтернализованные аспекты структуры Собственного Я пациента, тем меньше будет манифестаций примитивной амбивалентности и нарциссической ярости в лечебных взаимоотношениях.

До тех пор пока не произошла интеграция индивидуальных образов Собственного Я и объектаг, эмпатическое описание продолжает быть фазово-специфическим способом передачи понимания аналитика пациенту и как таковое главным инструментом для продвижения непрерывного структурообразования в мире переживаний пациента. Интерпретации переноса в традиционном смысле будут полезны, лишь когда имеют место индивидуальные переносы, которые должны быть интерпретированы в аналитических взаимоотношениях, и когда у пациента установилась способность к отказу от своих трансферентных объектов через траур. Подлинный траур будет возможен, лишь когда пациент сможет хранить образ отсутствующего объекта в голове по собственному желанию и когда реальность его утраты может быть проработана в болезненном процессе припоминания, который постепенно трансформирует образ объекта из образа кого-то, живущего в настоящем, в воспоминание о человеке, принадлежащее прошлому (см. главу 5).

Таким образом, хотя анализ индивидуальных переносов аналогично подлинному трауру постепенно переводит инфантильный объект в сферу воспоминаний, от функционального объекта можно отказаться лишь через его постепенную интернализацию в структуру Собственного Я. Хотя утверждение Фрейда (1914Ь), согласно которому пациент в переносе повторяет свое прошлое вместо его припоминания, законно в отношении невротических пациентов, оно несправедливо для функциональных переносов пограничного пациента. У такого пациента транс-ферентные повторения, или скорее продолжения его задержанных ранних взаимоотношений, могут быть заменены не припоминанием, но формированием новой структуры. Функциональный объект «предназначен» не для припоминания, но вместо этого для использования в качестве материала для структур, которые среди других вещей будут делать возможными организованную память, одиночество и траур. Таким образом, в то время как припоминание в лечении невротических пациентов означает работу утраты индивидуального трансферентного объекта, структурообразование посредством идентификации в лечении пограничных пациентов сходным образом означает постепенную утрату эмпирического присутствия функционального объекта. Согласно моему предположению (см. главу 5), образование воспоминания и идентификация представляют различные уровни интернализа-ции и обхождения с утратой объекта в эволюционной иерархии.

Термин индивидуация может использоваться как имеющий отношение к процессу, а также к переживанию. В последнем случае имеется в виду переживание ребенка или пограничного пациента, последовавшее после тех новых интеграции его репрезентативного мира, которые обычно называются константностью Собственного Я и объекта. Как во всех больших новых интеграциях в развитии, вовлеченные в них изменения, как правило, происходят сравнительно внезапно. В лечении пограничного пациента этот эволюционный шаг обычно переживается как коренное изменение в комплиментарных и эмпатических откликах аналитика на пациента и его коммуникации. Аналитик будет ощущать не только то, что пациент начал представлять себя в качестве особой личности, но что сам аналитик так же вошел в репрезентативный мир пациента в качестве особой личности. Атмосфера взаимодействий односторонне функциональных стала заменена атмосферой взаимодействий между двумя личностями с абсолютно новыми перспективами для сотрудничества и взаимного интереса к переживанию миров друг друга.