Мишель Оден - КЕСАРЕВО СЕЧЕНИЕ: Безопасный выход или угроза будущему?

• Название: КЕСАРЕВО СЕЧЕНИЕ: Безопасный выход или угроза будущему?
• Автор: Мишель Оден
• Жанр: Здоровье
• Год: 2006
• ISBN: 5-9900577-1-7

В этой книге выдающийся французский акушер-гинеколог Мишель Оден касается самых насущных вопросов современной акушерства.

Автор возвращает нас к ключевым потребностям женщины в родах, осознание которых позволяет сделать легкие и безопасные роды через естественные пути общераспространенным явлением. Ученый и врач с полувековой практикой, Оден приводит ценнейшие практические рекомендации, позволяющие этого достичь. Он также рассматривает в свете последних научных исследований вопросы ведения беременности, подготовки к родам, участия в родах отцов, грудного вскармливания.

Автор подробно рассматривает историю операции кесарева сечения, анализирует изменения, которые произошли за последние пятьдесят лет в практике родовспоможения. Общество свыклось с мыслью о легкости и безопасности родов посредством операции: сегодня так рождается почти каждый четвертый ребенок в мире. Автор убедительно развеивает миф о том, что рождение кесаревым сечением не сказывается на психическом и физическом здоровье ребенка в будущем. Анализируются перспективы развития человеческой цивилизации в случае следования по этому пути.

Книга предназначена для врачей акушеров-гинекологов, семейных врачей, акушерок студентов медицинских институтов и колледжей, а также для родителей и широкого круга читателей, интересующихся вопросами беременности, подготовки к родам и деторождения, материнства и современного акушерства. Она поможет сделать выбор тем, кто решает для себя вопрос, где и каким образом рожать, для того чтобы впоследствии мать и дитя были здоровы.

---

В родах и ближайшем к ним периоде Тинберген выделил следующие факторы: искусственное возбуждение родов, роды с применением анестезии, наложение «высоких» щипцов, реанимация после родов. Он первым отметил среди факторов разного рода искусственное родовозбуждение. Когда мы с ним познакомились, он пытался выяснить, не связаны ли между собой затруднения в установлении зрительного контакта у детей-аутистов и отсутствие зрительного контакта матери и ребенка после родов. Работы Тинбергена (и его жены) стали первой попыткой изучать аутизм с позиций «исследования первичного здоровья» (Primal Health Research).

Может быть, именно благодаря встрече и переписке с Нико Тинбергеном я с таким интересом прочитал в июне 1991 года небольшую статью Риоко Хаттори — психиатра из Кумамото (Япония)[12]. Она исследовала вероятность возникновения аутизма в зависимости от места рождения. Среди детей, родившихся в одной из больниц, процент аутистов был существенно выше среднего. Оказалось, что в этой самой больнице было принято искусственно вызывать роды за неделю до ожидаемого срока и давать седативные и обезболивающие препараты во время родов. Однако в этой работе не рассмотрено отдельно влияние искусственного родовозбуждения и применения медикаментозных препаратов.

Лишь в 2002 году в медицинской литературе были опубликованы результаты масштабного исследования[13], в котором ученые воспользовались официальными списками детей, рожденных в Швеции за 20 лет (с 1974 по 1993 годы); Им также были предоставлены медицинские карты 108 шведских детей (21 мальчика и 87 девочек), которым в 1987-1994 годах в соответствии с весьма строгими критериями был поставлен диагноз — аутизм. Была также изучена контрольная группа из 2020 детей. Вероятность развития аутизма в значительной степени увеличивали следующие факторы: роды кесаревым сечением, состояние на 5 минуте после рождения ниже 7 баллов по шкале Апгар (то есть не лучшее состояние ребенка после родов), рождение матери за пределами Европы и Северной Америки, кровотечения во время беременности, ежедневное курение в первые месяцы беременности, задержка внутриутробного роста и врожденные пороки развития. К сожалению, авторы не смогли провести различия между кесаревым сечением в родах и плановым. Кроме того, в этой работе невозможно было принять во внимание такой фактор риска, как искусственное возбуждение родов, поскольку, как мне сообщил один из авторов исследования, до 1991 года в национальном реестре рождений этот пункт не значился.

По-новому осмыслить факторы, обусловливающих развитие аутизма позволил отчет о работе австралийских ученых, где отдельно рассматривались случаи кесарева сечения вне и во время родов, а также учитывались факты искусственного возбуждения родов[14]. В исследуемой группе было 465 человек, родившихся в Западной Австралии в 1980-1995 годах и страдающих различными формами аутизма (именуемыми «расстройствами аутистического спектра»). Этих детей сравнили не только с контрольной группой из 1313 случайно выбранных здоровых людей, но и с 481 братом и сестрой из тех же семей, но не страдающих аутизмом. В сравнении с контрольной группой частота случаев аутизма у родившихся кесаревым сечением до наступления родов была выше в 2,05 раза (статистически вполне значимый результат), а у родившихся в результате экстренного кесарева сечения — в 1,57 раза (также статистически значимый показатель). Среди других значимых предпосылок развития аутизма оказались также эпидуральная анестезия, задержка первого вдоха и состояние ниже 7 баллов по шкале Апгар. При сравнении с братьями и сестрами статистически значимыми факторами также оказались искусственное возбуждение родов, задержка первого вдоха и оценка ниже 7 баллов по Апгар. Также было отмечено, что аутисты чаще рождались кесаревым сечением, чем их здоровые братья и сестры, но эта тенденция не была статистически значимой. Отметим, что по срокам беременности (и по количеству преждевременных родов), по соотношению срока беременности и веса новорожденных, частоте преэклампсии, размерам головки и росту две группы практически не отличались. Так как различий, связанных с условиями внутриутробной жизни, замечено не было, особое значение приобретает именно то, что происходит во время родов и в ближайший к ним период.

В ряде других исследований (все они были гораздо менее масштабными, чем шведское) оценивалась частота осложнений в родах в анамнезе детей-аутистов, для чего использовались различные шкалы параметров «оптимальности». Из этих работ также следует, что у детей с так называемыми «расстройствами аутистического спектра» осложнения в родах встречаются несколько чаще. Есть ли здесь причинно-следственная связь? Отметим, что и в этих работах не учитывался такой фактор, как искусственное возбуждение родов, а случаи кесарева сечения до и после начала родовой деятельности отдельно не рассматривались[15,][16,][17,][18].

Пищу для размышлений дают также результаты исследования, где предполагается, что симптомы аутизма появляются, когда головной мозг ребенка после рождения вдруг начинает расти по-особому. В течение первого года жизни ребенка наблюдается резкое и чрезмерное увеличение размеров мозга[19]. Нельзя забывать, что перинатальный период — это время перестройки роста и развития мозга. Следует также очень внимательно отнестись к работам, в которых показано, что у детей-аутистов имеются нарушения в системе, ответственной за выделение окситоцина, то есть сбои в секреции «гормона любви»[20]. С этой точки зрения роды и ближайший к ним период также можно представить как этап перестройки.

Из тупика — на широкую дорогу

Рассмотренные нами исследования долгосрочных последствий того, как мы рождаемся, медицинское сообщество и средства массовой информации до сих пор зачастую обходят вниманием, хотя эти работы печатались в авторитетных медицинских и научных журналах и касались очень актуальных вопросов. Их редко цитируют, а многие из них не переиздавали даже сами исследователи.

Поскольку я встречался с авторами некоторых публикаций, позволю себе несколько комментариев относительно подобных исследований. Я пришел к выводу, что научное исследование может быть неполиткорректным. Большинство исследователей, взявшись за изучение долгосрочных последствий того, как рождаются люди, вынуждены были столкнуться с огромными бюрократическими трудностями. Создается впечатление, что они посягают на самые устои общества, ведь процесс родов всегда был обставлен всяческими ритуалами. К тому же большинство людей не обладает способностью мыслить перспективно, а значит, и понимать важность этой передовой области исследований, которая является новой отраслью эпидемиологии. (Эпидемиологи изучают влияние окружающей среды и образа жизни на возникновение заболеваний, состояние здоровья и поведение). Недавно я предложил для обозначения вышеупомянутых исследований ввести термин «тупиковая эпидемиология» («cul-de-sac epidemiology»)[21] в противоположность тому, что называется «эпидемиологией замкнутого круга» (то есть эпидемиологии, которая ходит по кругу). Приверженцы последней грешат тем, что еще и еще раз повторяют исследования, в результатах которых и так уже никто не усомнится.

Если глядеть на вещи пессимистически, то напрашивается упрощенческий вывод: политкорректные исследования толкают нас к «эпидемиологии замкнутого круга», а неполиткорректные — ведут к «тупиковой эпидемиологии». Я предпочитаю не терять оптимизма и настаиваю на том, что можно пробить стену в конце тупика и открыть новую широкую дорогу. Иными словами, пора перестать считать незыблемыми рамки политкорректности. Если ученые привыкнут мыслить перспективно, мир благосклоннее отнесется к «эпидемиологии, открывающей горизонты».

Из нового поколения исследований проистекает несколько правил. Одно из них — «жди полового созревания». Эксперименты с животными показывают, что нередко последствия событий, происходивших в самые ранние моменты жизни детеныша, начинают проявляться лишь в период полового созревания. Это касается, в частности, применения в родах медикаментозных средств и родовых повреждений мозга. Здесь напрашивается сравнение с болезнями человека (например (шизофрения, токсикомания, нервная анорексия и другие), обнаруживаются лишь в период полового созревания, но предпосылки для них можно обнаружить во время беременности и в перинатальном периоде. Правило «жди пубертата» требует подходить с осторожностью к результатам исследований там, где наблюдение за участниками велось менее 15 лет. Из этого правила также следует, что в новой отрасли медицины, специализирующейся на болезнях подростков, предстоит сделать еще очень много.

Исследования нового поколения, скорее всего, дадут ответы на вопросы о том, чего нам следует ждать в будущем. Некоторые такие вопросы возникнут в ходе наблюдений и экспериментов над млекопитающими, чей жизненный цикл намного короче, чем у человека. Например, английские бульдоги в наши дни в 90% случаев рождаются в результате планового кесарева сечения. Кроме того, самцы этой породы довольно слабы в сексуальном отношении, и зачастую приходится прибегать к искусственному осеменению. Если между этими явлениями обнаружится взаимосвязь, то нужно будет непременно изучить вопрос о способности к воспроизводству у людей, родившихся плановым кесаревым сечением.