Аркадий Верткин - Лихорадка. Руководство для практических врачей

• Название: Лихорадка. Руководство для практических врачей
• Автор: Аркадий Верткин
• Жанр: Руководства
• Год: 2017
• ISBN: 978-5-699-97126-8

В поликлинику обращаются пациенты с самыми разнообразными жалобами и симптомами, и среди них неизменной является лихорадка, которая легко диагностируется, плохо переносится и часто настораживает больного, заставляя обратиться к врачу даже самых недисциплинированных пациентов. Именно поэтому амбулаторная служба всегда остается ведущей в этом направлении. При этом лихорадка может сопровождаться различными симптомами, различаться по степени повышения температуры, по типу температурных кривых, по форме и длительности и пр. Все эти параметры имеют свое диагностическое значение и определяют тактику лечения и прогноз заболевания.

В данном руководстве мы попытались структурировать и изложить основные причины лихорадки, лабораторные и инструментальные приемы, имеющие высокое диагностическое значение. Отдельно проанализированы стандартные ошибки при ведении больных на этапе поликлиники.

---

Для большинства ОРВИ характерна лихорадка менее пяти дней, а при ее пролонгировании следует думать о бактериальных осложнениях, которые переходят в раздел инфекционно-воспалительных лихорадок. Их просто диагностировать на основании знания особенностей клинической картины и данных параклинических методов обследования. Кроме того, эти инфекции хорошо поддаются химиотерапевтическому лечению. Вместе с тем некоторые ОРВИ могут характеризоваться более длительной лихорадкой: до 10-14 дней. К таким ОРВИ относятся, например, аденовирусная и энтеровирусная инфекция.

Для инфекционных болезней характерны:

Острое начало и общеинфекционные симптомы:

✓ интоксикация[1];

✓ сыпь;

✓ лимфаденопатия;

✓ гепатолиенальный синдром;

✓ желтуха;

✓ диспепсия;

✓ катарально-респираторный синдром;

✓ дизурия, боль в пояснице;

✓ менингеальные знаки;

✓ миалгии, артралгии;

✓ уровень лейкоцитов выше 12 000 или ниже 5000 в 1 мм3.

NB! Для инфекционного характера лихорадки необходимо сочетание нескольких признаков, при этом интоксикация наблюдается всегда.

1. Патогномоничные признаки (например, пятна Бельского-Филатова-Коплика при кори):

✓ пятна Вольского-Филатова-Коплика на слизистой ротовой полости характерны для кори;

✓ особый кашель – судорожный с репризами – характерен для коклюша;

✓ опистотонус – характерный симптом столбняка;

✓ водобоязнь – отличительная черта бешенства;

✓ визикулезная сыпь по ходу нервных столбов – менингококковая инфекция.

Ни один из перечисленных симптомов не является специфичным только для инфекционных болезней. Большинство из этих признаков отмечают и при неинфекционных заболеваниях, например при остром лейкозе или системной красной волчанке. Заподозрить инфекционную патологию позволяет сочетание нескольких перечисленных признаков и эпиданамнез:

1) в каком населенном пункте проживает пациент, как давно, откуда приехал, каким видом транспорта;

2) не было ли в доме гостей из других регионов;

3) пребывание в организованном коллективе (школы, детские сады);

4) проживание в общежитии, воинской части и др.;

5) контакт с больными воздушно-капельными инфекциями;

6) наличие схожих симптомов у контактных лиц;

7) сведения о вакцинации;

8) путешествия в тропические страны или в районы, эндемичные по инфекционным болезням;

9) пребывание в районах стихийных бедствий;

10) сезонность;

11) зоонозные болезни (контакт с крупным рогатым скотом, овцами, собаками, кошками, грызунами, птицами);

12) личные увлечения (охота, рыбалка) и гастрономические предпочтения;

13) данные о сексуальном партнере.

NB! Отсутствие сведений о контактах с больными инфекционными заболеваниями НЕ исключает наличия у больного инфекционной патологии.

Значение отдельных клинических симптомов и синдромов для дифференциальной диагностики острой инфекционной лихорадки

Наличие конкретных клинических симптомов и синдромов помогает в дифференциальной диагностике лихорадки и позволяет диагностировать основное заболевание.

Синдром экзантем

Поражение кожи (экзантема) и слизистых оболочек (энантема) отмечается при многих инфекционных болезнях и имеет большое значение в постановке диагноза. Однако экзантема может появляться и при соматических заболеваниях – аллергические сыпи лекарственного и пищевого генеза, болезнь Верльгофа, Шенлейн-Геноха.

Наибольшее диагностическое значение имеют первичные (розеола, пятно, эритема, геморрагия, папула, бугорок, узелок, пузырь, везикула, пустула, волдырь), реже – вторичные элементы (чешуйка, корочка, пигментация, язва, рубец).

Так, точечная экзантема характерна для скарлатины, псевдотуберкулеза, стафилококковой инфекции, потницы.

Пятнистая сыпь выявляется при кори, краснухе, энтеровирусной инфекции, инфекционной эритеме Розенберга и Тшамера.

Макулезная сыпь (стрептококки, микоплазмы, парвовирусы, Коксаки, хламидии, тиф).

Макулопапулезная (корь, краснуха, цитомегаловирус, гепатит В, ротавирусы, риккетсии иерсинии, сифилис, глисты).

Крапивница (вирус Эпштейна-Барр, микоплазмы, шигеллы, иерсинии, малярия, лямблии, трихомонады, все глистные инвазии).

Папулезная или узловатая (микобактерии, трепонемы, лейшмании, кандиды).

Везикулярная (ветряная оспа, Коксаки A4, 5, 8,10,16, В1, 2, 3; стрептококки, стафилококки).

Везикулезно-пустулезная сыпь определяется при ветряной оспе, оспе обезьян, герпетической инфекции, стрептодермии.

Петехии/пурпура (болезнь Шенлейн-Геноха, цитомегаловирус, Коксаки A4, 9, В2-4, ротавирусы, риккетсии, микоплазмы, нейссерии, борелии, токсоплазмы).

Смешанные экзантемы выявляются при тифо-паратифозных заболеваниях, сыпном тифе, токсикодермиях.

ВАЖНО! Инфекционные экзантемы сопровождаются лихорадкой и интоксикацией.

Необходимо выяснить наличие контактов с инфекционными больными с подобными клиническими проявлениями, определить характер элементов, их преимущественную локализацию, оценить порядок высыпания, например поэтапное высыпание (при краснухе и кори) и исчезновение сыпи, наличие последующего шелушения (чешуйчатого при кори и пластинчатого при скарлатине) и пигментации кожи на месте исчезнувшего элемента (сыпной тиф).

Следует обращать внимание на наличие одновременно с экзантемой соответствующего типа энантемы (сыпной тиф, корь, ветряная оспа). При некоторых заболеваниях они появляются еще в продромальном периоде. Например, патогномоничный синдром при кори – пятна Бельского-Филатова-Коплика.

Синдром желтухи

В настоящее время дифференциальной диагностике синдрома желтухи участковые врачи уделяют недостаточно внимания, а имеющийся клинический симптомокомплекс, эпидемиологические и анамнестические данные в большинстве случаев анализируются поверхностно. Следствием этого является гипердиагностика вирусных гепатитов и практически всех больных с синдромом желтухи направляют в инфекционный стационар.

Дифференциальная диагностика желтухи требует от врача знания возможных причин ее развития. Согласно классификации А.Ф. Блюгера (1968) выделяют следующие виды желтух:

✓ надпеченочные, связанные с повышенным распадом эритроцитов;

✓ печеночные, обусловленные поражением гепатоцитов;

✓ подпеченочные, вызванные нарушением проходимости желчевыводящих протоков.

При сочетании лихорадки и желтухи терапевту поликлиники в первую очередь следует предположить наличие печеночной (паренхиматозной) желтухи, которая может быть как проявлением вирусных гепатитов, так и синдромом других инфекционных заболеваний (лептоспироза, инфекционного мононуклеоза, иерсиниоза).

При диагностике вирусных гепатитов

необходимо учитывать эпидемиологический анамнез (наличие контакта с желтушными больными, гемотрансфузий, манипуляций, сопровождающихся повреждением целостности кожи и слизистых, в том числе татуировки, пирсинг), длительность инкубационного периода, динамику заболевания, клинические данные, результаты биохимических и иммунологических лабораторных показателей.

При подозрении на надпеченочную (гемолитическую) и подпеченочную (механическую) желтуху рекомендованы консультация соответствующих специалистов и госпитализация в стационар для проведения окончательной диагностики.

Лимфаденопатия

Увеличение лимфатических узлов в сочетании с повышением температуры имеет существенное значение в дифференциальной диагностике лихорадок. Лимфаденопатия может быть острой и хронической, местной (локализованной) и генерализованной. Постановке диагноза помогут следующие положения:

✓ генерализованная лимфаденопатия встречается при:

• вирусных инфекциях (цитомегаловирусная, вирус Эпштейна-Барр (инфекционный мононуклеоз), аденовирусная, ВИЧ);

• туберкулезе, бруцеллезе, токсоплазмозе;

• синдроме (болезни) Кавасаки;

• лейкозах, лимфомах, системных заболеваниях.

✓ Локализованная лимфаденопатия подразделяется в зависимости от локализации. Следует обратить особое внимание на следующие группы лимфоузлов:

• лимфаденопатия затылочной области в первую очередь предполагает краснуху, а также неспецифическую инфекцию волосистой части головы;

• Мезаденитом сопровождаются заболевания, вызванные:

– вирусами (энтеровирус, аденовирус, цитомегаловирус, вирус герпеса, вирус Эпштейна-Барр);

– специфическими бактериями (иерсинии, микобактерия туберкулеза);