Коллектив авторов - Болезни суставов

• Название: Болезни суставов
• Автор: Коллектив авторов
• Жанр: Медицина

В книге изложены морфофункциональные данные о суставах, методы обследования пациентов с заболеваниями опорнодвигательного аппарата, этиология, патогенез, клиника, диагностика и дифференциальная диагностика, а также современные принципы лечения болезней суставов и позвоночника. Приведены инновационные технологии, использующиеся при обследовании пациентов с заболеваниями суставов, а также основные положения по диспансеризации и профилактике данной группы заболеваний.

Руководство предназначено для ревматологов, терапевтов, врачей общей практики (семейных врачей) и студентов медицинских вузов.

---

Лобковое соединение – лобковый симфиз (symphysis pubica) находится в срединной плоскости, соединяет лобковые кости между собой и является полусуставом. Симфизиальные поверхности лобковых костей покрыты волокнистым хрящом, который у женщин толще. У детей хрящ по составу является гиалиновым. Симфизиальные поверхности лобковых костей сращены посредством волокнисто-хрящевой пластинки – межлобкового диска (discus interpubicus). Внутри хряща (в его верхнезаднем отделе) в большинстве случаев находится полость в виде узкой щели, которая развивается на 1–2-м году жизни. Небольшие движения в лобковом симфизе возможны лишь у женщин во время родов. Лобковый симфиз укреплен двумя связками: сверху – верхней лобковой связкой и снизу – дугообразной связкой лобка, которая закругляет подлобковый угол.

Непрерывные соединения тазовой кости:

1. Подвздошно-поясничная связка, которая спускается от поперечных отростков двух нижних поясничных позвонков к задневерхней части гребня подвздошной кости.

2. Крестцово-бугорная связка, соединяющая седалищные бугры с латеральными краями крестца и копчика.

3. Крестцово-остистая связка, которая берет начало от седалищной ости и заканчивается на латеральных краях крестца и копчика.

4. Запирательная мембрана, которая закрывает одноименное отверстие. Только у нижнего края верхней ости лобковой кости остается небольшое свободное пространство – запирательный канал, ограниченный снизу краем одноименной мембраны.

Тазовые кости, крестец, копчик и принадлежащий им связочный аппарат образуют таз (pelvis). С помощью костей таза происходит также соединение туловища со свободными нижними конечностями.

Индивидуальные различия строения таза весьма значительны: они касаются формы и величины крестца, тазовых костей, степени развития мыса и пр. Резкие изменения формы и размеров таза возникают при тяжелых патологических процессах (плоский рахитический таз, сдавленный с боков остеомалятический таз). Таз новорожденных узок, имеет высокие подвздошные гребни и воронкообразную полость, мыс слабо выражен. Половые различия выявляются только после 10–12 лет.

Таз у стариков не имеет каких-либо специальных отличий, за исключением тех, которые свойственны костям людей этого возраста.

Соединения свободной нижней конечности

Тазобедренный сустав (articulatio сохае) (рис. 1.17) образован вертлужной впадиной тазовой кости и головкой бедренной кости. Суставные поверхности покрыты гиалиновым хрящом. Находящаяся в центре ямка вертлужной впадины и расположенная книзу от нее вырезка выстланы синовиальной мембраной, под которой лежит жировая ткань.

Рис. 1.17. Тазобедренный сустав: а – общий вид; б – в разрезе:

1 – капсула сустава; 2 – подвздошно-бедренная связка; 3 – запирательная мембрана; 4 – лобково-бедренная связка; 5 – круговая зона; 6 – суставная губа; 7 – вертлужная впадина; 8 – связка головки бедренной кости

Вспомогательными элементами сустава являются вертлужная губа, поперечная связка вертлужной впадины, связка головки бедренной кости. Поперечная связка перекинута над вырезкой вертлужной впадины, под которой мелкие сосуды и нервы проходят ко дну вертлужной впадины.

Особенностью тазобедренного сустава является наличие такого вспомогательного элемента, как связка головки бедренной кости. Длина ее в среднем составляет 2–2,5 см, толщина варьирует. Связка головки бедренной кости окутана синовиальной мембраной. Она содержит кровеносные сосуды, которые питают головку бедренной кости. Эта связка играет важную роль в период формирования тазобедренного сустава, удерживая головку бедренной кости у вертлужной впадины.

Большая часть шейки бедренной кости лежит в полости сустава и покрыта синовиальной мембраной.

В толще фиброзной части капсулы имеется пучок круговых волокон. Он охватывает шейку бедренной кости приблизительно посередине ее длины и называется круговой зоной. В эту же связку переходят волокна трех связок, идущих продольно: подвздошно-бедренной, лобково-бедренной и седалищно-бедренной.

Подвздошно-бедренная связка (Bertini) самая прочная (толщина ее доходит до 1 см), она препятствует чрезмерному разгибанию бедра и вращению его внутрь. Лобково-бедренная связка вплетается в капсулу с медиальной и задней сторон и тормозит отведение бедра и вращение его кнаружи. Седалищно-бедренная связка препятствует чрезмерному приведению и вращению бедра внутрь. В капсуле сустава имеются истонченные места, например, сзади – у места прикрепления ее к шейке бедра и спереди – под подвздошно-лобковым возвышением, где иногда образуется отверстие, через которое полость сустава сообщается с подвздошно-гребенчатой сумкой.

Тазобедренный сустав представляет собой разновидность шаровидного сустава – ореховидный или чашеобразный. В нем возможны движения вокруг трех взаимно перпендикулярных осей: сгибание, разгибание – вокруг фронтальной оси; отведение и приведение – вокруг сагиттальной оси; круговое движение – вокруг фронтальной и сагиттальной осей и вращение – вокруг вертикальной оси. Сгибание и разгибание в целом составляют 130°. При разогнутом колене напряжение мышц задней группы бедра задерживает сгибание в тазобедренном суставе. Приведение и отведение возможно в пределах 45°, при полусогнутом положении бедра оно возрастает до 90°. Вращение бедра происходит вокруг оси, которая идет почти отвесно от головки бедра к середине межмыщелкового возвышения, причем поворот бедра наружу более обширен, чем поворот внутрь. Общий объем вращения составляет 40–50°.

Наиболее важное значение имеют движения таза вперед и назад вокруг оси, проходящей поперечно через центры головок обеих бедренных костей (общая ось тазобедренных суставов), при этом степень наклона таза может увеличиваться или уменьшаться. Во время сидения расслабляются подвздошно-бедренные связки, поэтому объем разгибания в тазобедренном суставе существенно увеличивается и таз с туловищем перемещается по отношению к нижним конечностям.

Коленный сустав (articulatio genus) (рис. 1.18) – наиболее крупный и сложно устроенный сустав тела человека. В его образовании принимают участие три кости: бедренная, большеберцовая и надколенник. Суставные поверхности покрыты гиалиновым хрящом. Суставная поверхность на бедренной кости расположена на дистальных концах медиального и латерального мыщелков, имеющих эллипсоидную форму. На передней поверхности дистального эпифиза бедренной кости находится надколенниковая поверхность. Верхняя суставная поверхность большеберцовой кости представлена двумя углублениями овальной формы. Суставная поверхность надколенника сочленяется только с надколенниковой поверхностью бедренной кости.

Сустав имеет много вспомогательных элементов, таких как мениски, внутрисуставные связки, синовиальные сумки, синовиальные складки. Медиальный и латеральный мениски частично устраняют неконгруэнтность суставных поверхностей и выполняют амортизационную роль. Они имеют вид полулуний. Толстый край менисков сращен с капсулой сустава, а истонченный направлен внутрь сустава. Верхняя поверхность менисков вогнута и соответствует поверхности мыщелков бедра, а нижняя – почти плоская, лежит на верхней суставной поверхности большеберцовой кости. Поверхности менисков покрыты тонким слоем волокнистого хряща, вся их основа состоит из плотной соединительной ткани с примесью эластических волокон.

Медиальный мениск узкий, полулунной формы. Латеральный мениск более широкий, имеет вид почти полного кольца. Оба мениска прикрепляются короткими связками к межмыщелковому возвышению большеберцовой кости. Впереди латеральный и медиальный мениски соединены друг с другом поперечной связкой колена.

Рис. 1.18. Коленный сустав:

1 – бедренная кость; 2 – задняя крестообразная связка; 3 – передняя крестообразная связка; 4 – медиальный мениск; 5 – поперечная связка колена; 6 – коллатеральная большеберцовая связка; 7 – связка надколенника; 8 – надколенник; 9 – сухожилие четырехглавой мышцы бедра; 10 – межкостная мембрана голени; 11 – большеберцовая кость; 12 – малоберцовая кость; 13 – межберцовый сустав; 14 – коллатеральная малоберцовая связка; 15 – латеральный мениск; 16 – латеральный мыщелок бедренной; 17 – надколенниковая поверхность

Крестообразные связки являются внутрисуставными, они покрыты синовиальной мембраной, прочно соединяют бедренную и большеберцовую кости, перекрещиваясь друг с другом в виде буквы X. Передняя крестообразная связка начинается от медиальной поверхности латерального мыщелка бедренной кости и прикрепляется к переднему межмыщелковому полю большеберцовой кости. Задняя крестообразная связка берет начало на латеральной поверхности медиального мыщелка, идет кзади и книзу и прикрепляется к заднему межмыщелковому полю большеберцовой кости. Синовиальная мембрана переходит на эти связки с задней стенки капсулы сустава и соединяет их между собой. Следовательно, полость коленного сустава в заднем своем отделе разграничивается на две камеры, правую и левую, сообщающиеся друг с другом только спереди.