Коллектив авторов - Внутренние болезни. Том 2

• Название: Внутренние болезни. Том 2
• Автор: Коллектив авторов
• Жанр: Медицина

Учебник написан ведущими специалистами терапевтических клиник медицинских вузов Санкт-Петербурга.

Первый том издания посвящен заболеваниям сердечно-сосудистой и пищеварительной систем, заболеваниям почек и органов дыхания. Второй том содержит главы, в которых рассматриваются заболевания системы крови, желез внутренней секреции, системные поражения соединительной ткани и болезни суставов, иммунодефициты, синдром хронической усталости, фармакотерапия в гериатрической практике, а также аллергические заболевания. Изложение построено по традиционному плану с описанием этиологии и патогенеза, современной классификации, клинических проявлений, методов диагностики и лечения заболеваний внутренних органов. В каждом разделе представлены примеры формулировки диагнозов, описаны наиболее часто встречающиеся осложнения заболеваний и методы их профилактики.

Учебник соответствует программе, утвержденной Министерством здравоохранения РФ, и предназначен для студентов 4—6-го курса медицинских вузов.

---

Диагноз и дифференциальный диагноз. При наличии выраженной клиники, одновременного немотивированного увеличения в крови и эритроцитов, и тромбоцитов, и лейкоцитов и обнаружения спленомегалии диагноз истинной полицитемии не сложен. Для исключения полицитемической стадии миелофиброза он должен быть подтвержден пункцией грудины и трепанобиопсией, не обнаруживающей при ИП выраженного остеосклероза и фиброза костного мозга. Если же клиника и лабораторные данные не столь отчетливы, окончательный диагноз истинной полицитемии ставится методом исключения всех возможных причин появления у больного относительного (при потере жидкости из организма) и особенно абсолютного эритроцитоза. Как известно, причиной последнего может быть гипоксия различного генеза (курение, заболевания легких и сердца, жизнь в высокогорье и т. д.), а также немотивированная продукция эритропоэтина при поликистозе и опухолях почек, печени, матки, мозжечка и некоторых других отделов ЦНС.

Проведение дифференциального диагноза ИП и эритроцитозов начинается во время сбора анамнеза и осмотра. При этом учитывают наличие у больного рвоты, поноса, прием мoчeгoнныx препаратов, сопутствующие заболевания сердца, легких и почек и другие факторы. Если всего этого нет, вопрос об относительном и абсолютном эритроцитозе решается на основании лабораторных данных. В частности, для разграничения абсолютного и относительного эритроцитоза определяют массу циркулирующих эритроцитов. В случае высокого показателя думают об абсолютном эритроцитозе, а нормального – об относительном. Далее для определения типа эритроцитоза измеряют содержание кислорода в крови (норма – 190 мл/л). Если оно низкое, ставят диагноз гипоксического эритроцитоза. Если же оно не изменено или повышено, измеряют уровень эритропоэтина крови, который при всех видах абсолютного эритроцитоза должен быть повышен, а при истинной полицитемии, наоборот, снижен. Наконец, для исключения поликистоза почек и упомянутых выше опухолей используют ультразвуковое и рентгенологическое исследование, а при необходимости и компьютерную томографию. Основное же разграничение ИП и вторичных эритроцитозов строится на наличии у больных ИП низкого уровня эритропоэтина, «спонтанного» роста эритроидных колоний в агаре, обнаружении специфических изменений в кариотипе и, наконец, на наличии или отсутствии в клетках мутации JAK2V617F.

Пример формулировки диагноза:

Истинная полицитемия. Спленомегалия.

Лечение. Поскольку у большинства больных ИП протекает относительно доброкачественно, до сих пор важное место в коррекции гематологических нарушений, улучшении гемореологии и профилактике сосудистых осложнений занимают кровопускания и эритроцитоферез. С помощью кровопусканий, прежде всего, достигается разгрузка сосудистого русла от избытка крови, что быстро ощущается больным. Кроме того, повторные кровопускания способствуют развитию состояния железодефицита, который, в свою очередь, способен контролировать гемоглобинообразование и в меньшей степени эритропоэз. Вместе с тем кровопускания не оказывают существенного влияния на гранулоцитопоэз и тромбоцитопоэз. Тем не менее кровопускания оказывают положительное влияние на размер селезенки, пока в ней не развивается миелоидная метаплазия. В то же время они мало влияют на кожный зуд и эритромелалгию, не препятствуют появлению язв в желудке и двенадцатиперстной кишке, а также гиперурикемии. Поэтому все эти состояния нуждаются в циторедуктивной терапии. Основной задачей кровопусканий является снижение до нормальных цифр уровня гематокрита и гемоглобина, т. е. до 45 % и 140 – 150 г/л соответственно. Лечебные кровопускания проводят в объеме 500 мл с частотой 1 раз в 2 или 3 дня в зависимости от того, находится больной в стационаре или лечится амбулаторно. При этом плохо переносящим кровопускания пожилым больным разовая доза удаляемой крови может быть уменьшена до 350 мл, в то время как интервалы между эксфузиями делаются длиннее. Кроме того, для облегчения кровопусканий и профилактики тромботических осложнений таким больным проводят курсы дезагрегантной терапии. Обычно они начинаются перед началом кровопусканий, а завершаются через две недели после окончания этого лечения. Стандартная доза ацетилсалициловой кислоты составляет 0,2 – 0,3 г/день, хотя в группе повышенного риска она может быть увеличена до 0,5 г/сут. В дополнение к этому непосредственно перед кровопусканием рекомендуется ввести больному 400 мл реополиглюкина, а в кубитальную вену другой руки через иглу Дюфо 5000 ЕД гепарина.

В современных условиях кровопускания могут быть заменены эритроцитоферезом. Для этого у больных забирают 1000 – 1400 мл эритроконцентрата, возвращают плазму, а удаленный объем эритроцитов замещают изотоническим раствором хлорида натрия и реополиглюкином. Что касается числа таких процедур, оно зависит от исходного объема циркулирующих эритроцитов, но, как правило, не превышает две. Накопленный опыт показывает, что эритроцитоферез хорошо переносится больными, а нормализация показателей крови сохраняется в течение года. Здесь необходимо отметить, что ни кровопускания, ни эритроцитоферез не способствуют уменьшению в крови числа лейкоцитов и тромбоцитов. Поэтому их нарастание является одним из показаний к назначению цитостатиков. По завершении лечения, продолжительность которого у разных больных варьирует в больших пределах, проводят контрольные анализы крови с частотой 1 раз в 4 – 6 нед.

Препаратом выбора при наличии у больных ИП выраженного лейкоцитоза и тромбоцитоза может быть гидроксимочевина. Для индукции ремиссии этот препарат назначают в два приема натощак в дозе 30 мг/кг и лечат в течение 1 – 2 нед. По мере снижения числа тромбоцитов и лейкоцитов суточную дозу уменьшают до 15 мг/кг и лечат еще 2 – 4 нед. Последующая поддерживающая доза (в зависимости от картины крови) должна быть 0,5 – 1,0 г/сут. При этом нормализации гемоглобина и гематокрита достигают эксфузиями крови.

Широкое применение при лечении ИП находит также á-интерферон. Во-первых, á-интерферон неплохо подавляет патологическую пролиферацию и не обладает лейкозогенным действием. Во-вторых, как и гидроксимочевина, он существенно снижает продукцию тромбоцитов и лейкоцитов. Особого внимания заслуживает способность á-интерферона устранять кожный зуд, обусловленный приемом водных процедур. Обычно эффект терапии á-интерфероном наступает через 3 – 8 мес. после начала лечения, но быстро нивелируется после его отмены.

Кроме цитостатических препаратов и á-интерферона способностью снижать количество тромбоцитов у больных ИП наделен анагрелид. Однако он плохо переносится и поэтому активно используется только в случае острой необходимости быстро снизить уровень тромбоцитов, например, у готовящихся к операции больных.

Важное место в лечении ИП занимает профилактика сосудистых осложнений. Для снижения риска тромбозов наиболее приемлема ацетилсалициловая кислота. Однако ее применение связано с нарастанием угрожающих кровотечений. Чтобы не допустить этих сосудистых катастроф, максимальная суточная доза ацетилсалициловой кислоты не должна превышать 40 мг. В случае развития тромбозов доза ацетилсалициловой кислоты увеличивается до 0,5 – 1,0 г/сут. Одновременно с этим назначаются мини-дозы гепарина, а еще лучше – фраксипарин. Если же речь идет о тромбозах жизненно важных сосудов, приводящих к инфаркту миокарда, ишемическому инсульту или тромбозу глубоких вен бедра, показана и тромболитическая терапия. Часто практикуемое при ИП назначение пиявок в целом малоэффективно, в то время как нередко осложняется аллергическим дерматитом.

Лечение микроциркуляторных сосудистых осложнений типа эритромелалгии, стенокардии и мигрени осуществляют ацетилсалициловой кислотой в дозе 0,3 – 0,5 г/сут, а при наличии противопоказаний к ней – и другими дезагрегантами тромбоцитов. Если эритромелалгия осложняется тромбозом мелких сосудов, используется ампутация пальца.

С другой стороны, встречающиеся после экстракции зуба кровотечения, если они не связаны с приемом ацетилсалициловой кислоты, обычно быстро останавливаются, а в прогностическом плане даже благоприятны. Крайне опасны у нелеченых больных различные оперативные вмешательства в плане возможности возникновения смертельных геморрагических или тромботических осложнений. Поэтому плановые оперативные вмешательства крайне важно проводить в периоде ремиссии, а срочные – только после тщательной подготовки больного с помощью кровопусканий и свежезамороженной плазмы. Естественно, что у таких больных должна быть своевременно отменена ацетилсалициловая кислота (обычно за 7 дней до операции), а при наличии высокого тромбоцитоза назначена терапия гидроксимочевиной в суточной дозе 2 – 3 г в комбинации с кровопусканиями или эритроцитоферезом.