Коллектив авторов - Справочник по инфекционным болезням у детей

• Название: Справочник по инфекционным болезням у детей
• Автор: Коллектив авторов
• Жанр: Справочники

В справочнике представлены современные сведения по эпидемиологии, этиологии и особенностям клинических проявлений основных инфекционных заболеваний у детей разного возраста. Приведены новые данные о патогенезе заболеваний. Описаны современные подходы к лабораторной диагностике с учетом периода развития инфекционного процесса. Изложены сведения об особенностях профилактики и лечения заболеваний у детей, мероприятиях, проводимых в очаге. Особую значимость имеют представленные технологии прогноза течения и исхода заболевания, а также Приложения, в которых содержатся сведения по вакцинопрофилактике, необходимые для практической работы врача.

В подготовке справочника принимали участие сотрудники ФГБУ "НИИ детских инфекций ФМБА России" и сотрудники кафедры инфекционных болезней у детей факультета повышения квалификации и профессиональной переподготовки СПбГПМУ.

Справочник предназначен для врачей-инфекционистов, педиатров, неврологов, эпидемиологов, терапевтов, семейных врачей.

---

Патогенез. В период миграции личинок симптоматика заболевания обусловлена, в основном, аллергическими проявлениями, в связи с морфологическими и метаболическими изменениями на разных стадиях развития аскарид существенно изменяются экзогенные и эндогенные антигены и их иммуногенные свойства. В ранней миграционной стадии инвазии в основе патологических реакций лежит сенсибилизация макроорганизма продуктами метаболизма, линьки личинок и распада погибших. Антиген (Аг) аскарид являются самыми сильными среди аллергенов паразитарного происхождения. Иммунный ответ более выражен в период паразитирования мигрирующих личинок. Вторая группа симптомов миграционного периода аскаридоза связана с воздействием личинок на ткани. В стенке кишечника и легких образуются эозинофильные инфильтраты.

В местах перфорации личинками легочных капилляров возникают геморрагии, вследствие чего развиваются легочные кровотечения и кровохарканье. Помимо кишечника, печени и легких личинок аскарид находят в мозгу, глазах и других органах. Степень проявления патогенного воздействия личинок в миграционной фазе напрямую зависит от интенсивности инвазии. Аллергические реакции возможны также при паразитировании взрослых аскарид в кишечнике, хотя в этот период преобладают симптомы механического раздражения нервных окончаний слизистой тонкой кишки и токсического влияния на них продуктов жизнедеятельности гельминтов. Воздействие продуктов метаболизма и механического действия взрослых особей на слизистую ЖКТ приводит к нарушению пищеварения, моторно-эвакуаторной функции, нарушению азотистого обмена, гиповитаминозам. В тонком отделе кишечника аскариды удерживаются, упираясь своими острыми концами в стенку кишки. При этом они травмируют слизистую на значительных участках, так как часто перемещаются. Они могут проникать в желудок и далее через пищевод в глотку, в дыхательные пути и даже в лобные и гайморовы пазухи. Скопление аскарид в кишечнике становится иногда причиной механической и спастической кишечной непроходимости, завороту кишечника, инвагинации. Считают, что кишечная непроходимость чаще наблюдается при интенсивной инвазии, а инвагинация – при наличии единичных паразитов или нескольких особей одного и того же пола. При миграции аскарид в другие органы создаются условия для присоединения бактериальной инфекции с развитием осложнений гнойного характера (абсцессы печени). Нередко, развиваются холангиты и панкреатиты. Один из выделяемых аскаридой полипептидов (аскарон) оказывает прямое токсическое действие на ЦНС. Сильный иммунный ответ макроорганизма, направленный против личинок аскарид, защищает от бесконтрольного увеличения интенсивности инвазии в случаях повторной заражения. При повторных заражениях патоморфологические изменения значительно менее выражены, что свидетельствует о наличии иммунитета при аскаридозе, который сохраняется после спонтанного выздоровления или дегельминтизации в течение 6 – 12 мес. В крупных очагах аскаридоза у людей формируется иммунитет к суперинвазии и реинвазии, что объясняет абортивное течение повторного заражения у части больных.

Симптомы и течение. Клинические проявления аскаридоза зависят от интенсивности инвазии и локализации паразитов. В клиническом течении аскаридоза выделяют две фазы — раннюю (миграционную) и позднюю (кишечную). Первая фаза обусловлена миграцией личинок, вторая – паразитированием гельминтов в кишечнике и осложнениями. При малой интенсивности инвазии ранняя фаза аскаридоза может протекать субклинически или бессимптомно. При клинически выраженной форме заболевания у больных появляется недомогание, слабость, субфебрилитет. Иногда отмечается озноб и повышение температуры до 38 °C и выше; может наблюдаться уртикарная экзантема, отеки Квинке; боли в животе, тошнота, диарея. Появляются сухой, или с незначительным количеством слизистой, кровянистой мокроты, кашель, приступы удушья. В легких выслушиваются сухие и влажные хрипы, отмечается укорочение перкуторного звука, что является следствием развития эозинофильных инфильтратов. В ряде случаев наблюдаются пневмонии и плевропневмонии. Может развиться синдром Леффлера – инфильтраты в легких в сочетании с эозинофилией в периферической крови. При массивном заражении развивается гранулематозный гепатит с гепатоспленомегалией, нарушением пигментного обмена и лабораторными признаками цитолиза, а также картина миокардиодистрофии. У детей раннего возраста массивная инвазия аскаридами при отсутствии адекватной терапии может привести к летальному исходу. Поздняя (кишечная) фаза аскаридоза связана с пребыванием гельминтов в кишечнике. Иногда она протекает субклинически. Значительно чаще больные отмечают снижение аппетита, тошноту, рвоту, схваткообразные боли в животе (в эпигастрии, вокруг пупка или в правой подвздошной области). У некоторых больных развивается диарея, у других – запоры или чередование диареи с запорами. При рвоте, антиперистальтических движениях ЖКТ аскариды попадают в желудок, затем пищевод, откуда или перемещаются в верхние дыхательные пути (ВДП), вызывая асфиксию, либо выползают через рот или нос. Со стороны нервной системы при аскаридозе обычно регистрируется головная боль, головокружение, повышенная утомляемость; дети капризны, рассеянны. Наблюдаются беспокойный сон, ночные страхи, синдром Меньера, истерические припадки, эпилептиформные судороги, менингизм. В некоторых случаях отмечается снижение АД.

Осложнения. Выделяют кишечные и внекишечные осложнения аскаридоза. Кишечные осложнения включают непроходимость кишечника (механическая), прободение кишечной стенки с развитием перитонита, аппендицит, холангиогепатит, механическая желтуха, панкреатит. При присоединении бактериальной инфекции развивается гнойный холангит, абсцессы печени, гнойный плеврит, сепсис, абсцессы брюшной полости. В некоторых случаях аскариды, поднимаясь по пищеварительному тракту, достигают глотки и проникают в дыхательные пути, что становится причиной асфиксии, легочные кровотечения. Инвазия аскаридами отягощает течение различных инфекционных и неинфекционных заболеваний, нарушает формирование специфического иммунного ответа при вакцинации.

Диагноз и дифференциальный диагноз. Диагностировать аскаридоз на основании только клинических данных сложно. Опорными диагностическими признаками в раннюю фазу являются: острое начало, субфебрилитет или умеренная лихорадка и интоксикация, уртикарная сыпь и легочный синдром; в позднюю фазу – диспептические расстройства и симптомы со стороны ЦНС. Немаловажную роль играют и данные эпиданамнеза. Для диагностики аскаридоза используют паразитологические методы: в ранней фазе – обнаружении личинок аскарид в мокроте, в поздней фазе инвазии основным методом диагностики является исследование кала на яйца аскарид. При отрицательных результатах, в случае подозрения на гельминтоз, рекомендуется проводить повторные исследования с интервалом в 1 – 2 недели. Обнаружение яиц Ascaris lumbricoides в дуоденальном содержимом свидетельствует о возможном наличии паразитов в желчных и панкреатических протоках. Разработаны ИФА и РЛА тест-системы для определения специфических Ат к Аг аскарид, но они не нашли широкого применения. При рентгенологическом исследовании в легких отмечается наличие округлых, овальных, звездчатых, фестончатых и многоугольных инфильтратов. Инфильтраты могут быть как одиночными, так и множественными, обнаруживаются в одной доле или по всему легкому, контуры их неровные, расплывчатые. При наличии сопутствующего ателектаза они становятся ровными. Эозинофильные инфильтраты выявляются в первые 2 – 3 нед. после заражения. Основное отличие инфильтратов при аскаридозе – быстрое их исчезновение без каких-либо остаточных явлений. У отдельных больных инфильтраты исчезают, а затем появляются вновь и сохраняются месяцами. В клиническом анализе крови отмечается эозинофилия, достигающая у некоторых больных 60 – 80 %, она появляется, как правило, одновременно с инфильтратами в легких. Количество лейкоцитов в периферической крови обычно нормальное, лишь иногда наблюдается лейкоцитоз, СОЭ обычно не изменена, может отмечаться умеренная гипохромная или нормохромная анемия.

Дифференциальная диагностика аскаридоза в ранней фазе проводится с токсокарозом, бронхитами и пневмониями различной этиологии, туберкулезом легких, новообразованиями легких. В поздней фазе дифференциальный диагноз аскаридоза проводится с другими гельминтозами и протозоозами, протекающими с преимущественным поражением ЖКТ (амебиаз, балантидиаз, дифиллоботриоз, тениозы и т. д.), с воспалительными заболеваниями кишечника (болезнью Крона, неспецифическим язвенным колитом), синдромом раздраженной кишки, ОКИ, острой хирургической патологией органов брюшной полости (инвагинация, острая кишечная непроходимость различной этиологии, аппендицит), с атопическим дерматитом, идиопатической крапивницей и отеками Квинке и т. д.