Владимир Козлов - Воспалительные заболевания и повреждения тканей челюстно-лицевой области

• Название: Воспалительные заболевания и повреждения тканей челюстно-лицевой области
• Автор: Владимир Козлов
• Жанр: Медицина

Основу авторского коллектива этого издания составили профессора, доценты и ассистенты кафедры госпитальной терапии Военно-медицинской академии имени С.М. Кирова. В издании освещены вопросы современной классификации и формулировки диагноза наиболее часто встречающихся заболеваний сердечно-сосудистой, дыхательной, пищеварительной, мочевыделительной, эндокринной систем, болезней крови, опорно-двигательного аппарата и соединительной ткани.

Пособие предназначено прежде всего для курсантов академии и студентов медицинских вузов. Пособие будет полезным также для врачей-интернов, ординаторов, аспирантов, врачей-специалистов.

---

Техника инъекции: при сомкнутых зубах с помощью зубоврачебного зеркала оттягивают щеку пациента в области угла рта и направляют иглу в тоннель, образующийся между щекой и задним отделом альвеолярного отростка верхней челюсти параллельно последнему. Иглу вкалывают в слизистую оболочку по переходной складке в области третьего моляра верхней челюсти и продвигают вглубь на 2,5 см вдоль медиальной поверхности ветви нижней челюсти, где и вводят анестетик.

Анестезия наступает через 5 – 10 мин, чем обеспечивается полное открывание рта. При проведении анестезии по изложенной методике нельзя допускать излишне глубокого продвижения иглы, что может привести к анестезии ветвей лицевого нерва или к их повреждению.

Внеротовой способ. Существует три способа внеротовой анестезии нижнего альвеолярного нерва: доступом из подчелюстной области, подскуловым доступом и позадичелюстным.

При проведении анестезии подчелюстным доступом иглу вкалывают в кожу под внутреннюю поверхность нижнего края челюсти, отступя на 1,5 см от угла, и продвигают ее по кости параллельно заднему краю ветви на 3,5 – 4 см. Здесь создают депо анестезирующего раствора в объеме 1 мл, чем обеспечивают блокирование нижнего луночкового нерва. Затем, продвинув иглу еще на 1 см, вводят 1 мл анестетика, блокируя щечный и язычный нервы. При продвижении иглы на 4 см от нижнего края челюсти и введении в ткань анестезирующего раствора обычно не возникает необходимости в дополнительном перемещении иглы к язычному и щечному нервам, так как диффузия раствора обеспечивает обезболивание в зоне иннервации всех трех нервов (рис. 6, б). При проведении анестезии больным с короткой шеей следует вкалывать иглу без шприца, так как он мешает продвижению иглы по кости. Шприц присоединяют к игле, достигнув уровня нижнечелюстного отверстия.

Рис. 7. Обезболивание нижнеальвеолярного, щечного и язычного нервов по Берше–Дубову

При выполнении анестезии подскуловым доступом (по Берше–Дубову) иглу вкалывают в кожу перпендикулярно ее поверхности под нижним краем скуловой дуги на 2 см кпереди от основания козелка ушной раковины. Продвинув ее на глубину 3 – 3,5 см и достигнув тем самым внутренней поверхности наружной крыловидной мышцы, вводят 2 мл анестезирующего раствора. В результате через 8 – 10 мин происходит блокировка нижнего альвеолярного, щечного и язычного нервов. Несколько раньше частично или полностью устраняется контрактура нижней челюсти (рис. 7). Третий способ внеротовой блокировки нижнего луночкового нерва – позадичелюстной – сопряжен с пункцией околоушной железы и возможным повреждением стенки наружной сонной артерии и ветвей лицевого нерва, а потому практически не применяется.

Обезболивание нижнелуночкового нерва у подбородочного отверстия. Подбородочное отверстие расположено на 12 – 13 мм выше нижнего края челюсти по оси второго премоляра. Этим отверстием открывается устье нижнечелюстного канала, проходя кзади, кверху и наружу.

Анестезия у подбородочного отверстия может быть выполнена внеротовым и внутриротовым доступами. При этом блокируется подбородочный нерв, чем достигается обезболивание тканей подбородка и нижней губы, премоляров, клыка, резцов соответствующей стороны и прилежащей к ним десны с вестибулярной стороны, а также альвеолярной части нижней челюсти в подбородочном отделе.

Внеротовой доступ. После определения проекции подбородочного отверстия на кожу вводят иглу с учетом направления хода канала и доводят ее до кости. Кончик иглы подводят к устью канала и вводят 1 мл анестезирующего раствора. Обезболивание наступает через 3 мин.

Внутриротовой доступ. При сомкнутых челюстях отводят в сторону щеку и вкалывают иглу несколько ниже места прикрепления десны к слизистой оболочке переходной складки в месте проекции корней первого-второго премоляров. Дальнейший ход анестезии аналогичен технике внеротового доступа.

Выключение щечного нерва. Анестезию производят пациенту с широко открытым ртом, расположив инъектор в области моляров с противоположной стороны. Местом вкола иглы является точка на слизистой оболочке, образующаяся при пересечении двух линий: горизонтальной, проведенной на уровне жевательных поверхностей верхних моляров, и вертикальной, являющейся проекцией переднего края венечного отростка. Иглу продвигают на глубину до 5 см к переднему краю венечного отростка и вводят 0,5 – 1,0 мл анестезирующего раствора, в результате чего спустя 2 – 3 мин наступает обезболивание тканей в зоне иннервации щечного нерва.

При удалении зубов нижней челюсти для обезболивания веточки щечного нерва обычно используют инфильтрационную анестезию посредством инъекции анестетика по переходной складке в проекции подлежащих удалению зубов.

Выключение язычного нерва. Пациенту с широко открытым ртом отводят в сторону язык и вкалывают иглу под слизистую оболочку в области челюстно-язычного желоба на уровне третьего моляра, где язычный нерв проходит поверхностно. Вводят 1 мл анестезирующего раствора, достигая обезболивания тканей в зоне иннервации язычного нерва.

2.1.3. Пародонтальные способы местной анестезии

По показаниям в любом разделе стоматологии могут быть применены пародонтальные (дополнительные) (Malamed S. F., 1997) способы анестезии, с помощью которых достигается обезболивание твердых тканей зубов и пародонта. К таким способам относятся:

– внутрисвязочная, или интралигоментарная анестезия;

– внутриперегородочная, или интрасептальная анестезия;

– внутрипульпарная и внутриканальная анестезии.

Преимущество пародонтальных способов анестезии перед другими видами местного обезболивания заключается в достижении эффекта при введении значительно меньших объемов анестетика – 0,2 – 0,5 мл, так как зона его диффузии зависит от давления и в меньшей степени от дозы.

Применение этих способов анестезии показано при лечении зубов, их препарировании под коронки, при удалении зубов, при проведении лоскутных операций, имплантации зубных опор и т. п.

Применение данных способов снижает риск осложнений ввиду значительного сокращения потенциальной токсичности препарата, что особенно важно для пациентов с сопутствующими соматическими заболеваниями.

По существу, внутрисвязочная и внутриперегородочная анестезия относятся к внутрикостному методу обезболивания.

Внутрисвязочная (интралигаментарная) анестезия – введение анестетика в периодонтальное пространство зуба с помощью специального инъектора и иглы под большим давлением.

Введенный раствор распространяется по периодонтальной щели и далее через lamina cribriformis в альвеолу, окружающую корень зуба, включая его верхушечную часть.

Анестезию производят, предварительно удалив налет с зуба и проведя антисептическую обработку зуба и околозубной бороздки. Иглу вводят под углом 30° к центральной оси зуба, проколов десневую бороздку на глубину 1 – 3 мм до появления ощущения сопротивления. Затем под большим давлением медленно, в течение 7 – 8 с, вводят анестетик.

Повторяют этот прием 2 – 3 раза с интервалом в 5 – 7 с, после чего удерживают иглу на данной глубине 10 – 15 с во избежание оттока анестетика. Форсированное введение раствора может привести к подвывиху зуба, что не имеет значения только в случае предстоящего его удаления.

Анестезия наступает в течение 30 – 40 с и продолжается 20 – 30 мин. Она достаточно эффективна в области всех групп зубов, за исключением клыков верхней и нижней челюстей и центральных резцов верхней челюсти, что объясняется длиной их корней.

Использование этого способа анестезии не показано при острых воспалительных заболеваниях тканей пародонта и у больных с бактериальным эндокардитом.

Внутриперегородочная (интрасептальная) анестезия достигается введением анестетика в костную перегородку между лунками зубов. Введенный раствор распространяется по костномозговым пространствам в область соседних зубов до уровня периапикальных тканей и по внутрисосудистым образованиям пародонта, обеспечивая эффект анестезии пульпы зубов и пародонта.

Обезболивание наступает в течение 1 мин и осуществляется посредством введения через специальную иглу под прямым углом к поверхности в костную ткань вершины межзубной перегородки 0,2 – 0,4 мл раствора на глубину 1 – 2 мм.

Достигаемое эффективное обезболивание и выраженный гемостаз обеспечивают возможность хирургических вмешательств на мягких и твердых тканях пародонта в объеме кюретажа, лоскутных операций, имплантации зубных опор и т. п.

Внутрипульпарная и внутриканальная анестезия могут применяться в случаях, когда не был достигнут достаточный эффект обезболивания другими способами. Анестезия обеспечивается введением 0,2 – 0,3 мл раствора внутрипульпарно или, продвигая иглу вглубь, внутриканально, под давлением. Эффект анестезии наступает немедленно.