Коллектив авторов - Стоматология

• Название: Стоматология
• Автор: Коллектив авторов
• Жанр: Медицина

Это второе издание учебника для последипломного образования по специальности «Стоматология», созданного на основе большого клинического и педагогического опыта, результатов научных исследований ведущих специалистов Санкт-Петербургской медицинской академии последипломного образования. В учебнике представлен современный материал по различным разделам стоматологии в соответствии с учебной программой последипломной подготовки специалистов на этапе клинической ординатуры, утвержденной Министерством здравоохранения РФ.

Учебник предназначен для выпускников стоматологических факультетов медицинских вузов, интернов, клиническим ординаторам и врачей общей практики.

---

При выполнении анестезии подскуловым доступом (по Берше – Дубову) иглу вкалывают в кожу перпендикулярно к ее поверхности под нижним краем скуловой дуги на 2 см кпереди от основания козелка ушной раковины. Продвинув ее на глубину 3 – 3,5 см и достигнув тем самым внутренней поверхности наружной крыловидной мышцы, вводят 2 мл анестезирующего раствора. В результате через 8 – 10 мин происходит блокада нижнего альвеолярного, щечного и язычного нервов. Несколько раньше частично или полностью устраняется контрактура нижней челюсти (рис. 1.7).

Третий способ внеротовой блокады нижнего луночкового нерва — позадичелюстной – сопряжен с пункцией околоушной железы и возможным повреждением стенки наружной сонной артерии и ветвей лицевого нерва, а потому практически не применяется.

Обезболивание нижнелуночкового нерва у подбородочного отверстия. Подбородочное отверстие расположено на 12 – 13 мм выше нижнего края челюсти по оси второго премоляра. Этим отверстием открывается устье нижнечелюстного канала, проходя кзади, кверху и наружу.

Рис. 1.7. Обезболивание нижнеальвеолярного, щечного и язычного нервов (по Берше Дубову)

Анестезия у подбородочного отверстия может быть выполнена внеротовым и внутриротовым доступами. При этом блокируется подбородочный нерв, чем достигается обезболивание тканей подбородка и нижней губы, премоляров, клыка, резцов соответствующей стороны и прилежащей к ним десны с вестибулярной стороны, а также альвеолярной части нижней челюсти в подбородочном отделе.

Внеротовой доступ. После определения проекции подбородочного отверстия на кожу вводят иглу с учетом направления хода канала и доводят ее до кости. Кончик иглы подводят к устью канала и инъецируют 1 мл анестезирующего раствора. Обезболивание наступает через 3 мин. нервов (по Берше – Дубову).

Внутриротовой доступ. При сомкнутых челюстях отводят в сторону щеку и вкалывают иглу несколько ниже места прикрепления десны в слизистую оболочку переходной складки в месте проекции корней первого-второго премоляров. Дальнейший ход анестезии аналогичен технике внеротового доступа.

Выключение щечного нерва. Анестезию производят при широко открытом рте, расположив инъектор в области моляров противоположной стороны. Местом вкола иглы является точка на слизистой оболочке, образующаяся при пересечении двух линий: горизонтальной, проведенной на уровне жевательных поверхностей верхних моляров, и вертикальной, являющейся проекцией переднего края венечного отростка. Иглу продвигают на глубину до 5 см к переднему краю венечного отростка и вводят 0,5 – 1,0 мл анестезирующего раствора, в результате чего спустя 2 – 3 мин наступает обезболивание тканей в зоне иннервации щечного нерва.

При удалении зубов нижней челюсти для обезболивания веточки щечного нерва обычно используют инфильтрационную анестезию путем инъекции анестетика по переходной складке в проекции подлежащих удалению зубов.

Выключение язычного нерва. При широко открытом рте отводят в сторону язык и вкалывают иглу под слизистую оболочку в области челюстно-язычного желоба на уровне третьего моляра, где язычный нерв проходит поверхностно. Вводят 1 мл анестезирующего раствора, достигая обезболивания тканей в зоне иннервации язычного нерва.

Пародонтальные способы местной анестезии

По показаниям, в любом разделе стоматологии, могут быть применены пародонтальные (дополнительные) (Malamed S., 1997) способы анестезии, с помощью которых достигается обезболивание твердых тканей зубов и пародонта.

К таким способам относятся:

– внутрисвязочная, или интралигоментарная, анестезия;

– внутриперегородочная, или интрасептальная, анестезия;

– внутрипульпарная и внутриканальная анестезии.

Преимущество пародонтальных способов анестезии перед другими видами местного обезболивания заключается в достижении эффекта при введении значительно меньших объемов анестетика – 0,2 – 0,5 мл, так как зона его диффузии зависит прежде всего от давления и в меньшей степени от дозы.

Применение этих способов анестезии показано при лечении зубов, их препарировании под коронки, при удалении зубов, при проведении лоскутных операций, имплантации зубных опор и т. п.

Их использование снижает риск осложнений ввиду значительного сокращения потенциальной токсичности препарата, что особенно важно для пациентов с сопутствующими соматическими заболеваниями.

По существу, внутрисвязочная и внутриперегородочная анестезия относятся к внутрикостному методу обезболивания.

Внутрисвязочная (интралигаментарная) анестезия – введение анестетика в периодонтальное пространство зуба с помощью специального инъектора и иглы под большим давлением.

Введенный раствор распространяется по периодонтальной щели и далее через lamina cribriformis в альвеолу, окружающую корень зуба, включая его верхушечную часть.

Анестезию производят, предварительно удалив налет с зуба и проведя антисептическую обработку зуба и околозубной бороздки. Иглу вводят под углом 30° к центральной оси зуба, проколов десневую бороздку на глубину 1 – 3 мм до появления ощущения сопротивления. Затем под большим давлением медленно, в течение 7 – 8 с, выводят анестетик. Повторяют этот прием 2 – 3 раза с интервалом в 5 – 7 с, после чего удерживают иглу на достигнутой глубине 10 – 15 с во избежание оттока анестетика. Следует иметь в виду, что форсированное введение раствора может привести к подвывиху зуба, что не имеет значения только в случае предстоящего его удаления.

Анестезия наступает в течение 30 – 40 с и продолжается 20 – 30 мин. Она достаточно эффективна в области всех групп зубов за исключением клыков верхней и нижней челюстей и центральных резцов верхней челюсти, что объясняется длиной их корней.

Использование этого способа анестезии не показано при острых воспалительных заболеваниях тканей пародонта и у больных с бактериальным эндокардитом.

Внутриперегородочная (интрасептальная) анестезия достигается введением анестетика в костную перегородку между лунками зубов. Введенный раствор распространяется по костномозговым пространствам в область соседних зубов до уровня периапикальных тканей и по внутрисосудистым образованиям пародонта, обеспечивая эффект анестезии пульпы зубов и пародонта.

Обезболивание наступает в течение 1 мин и достигается введением через специальную иглу под прямым углом к поверхности в костную ткань вершины межзубной перегородки 0,2 – 0,4 мл раствора на глубину 1 – 2 мм.

Достигаемое эффективное обезболивание и выраженный гемостаз обеспечивают возможность хирургических вмешательств на мягких и твердых тканях пародонта в объеме кюретажа, лоскутных операций, имплантации зубных опор и т. п.

Внутрипульпарная и внутриканальная анестезии могут быть выполнены в случаях, когда не был достигнут достаточный эффект обезболивания использованием других способов. Анестезия обеспечивается введением 0,2 – 0,3 мл раствора внутрипульпарно или, продвигая иглу вглубь, внутриканально, под давлением. Эффект анестезии наступает немедленно.

Ошибки и осложнения инъекционной анестезии

При использовании инъекционной анестезии могут возникнуть осложнения локального и общего характера. К наиболее вероятным местным осложнениям следует отнести повреждение сосуда и образование гематомы, отлом инъекционной иглы, повреждение нервного ствола, разрыв мышечной ткани и развитие контрактуры, послеинъекционные боли и отек, парез мимической мускулатуры, диплопию, некроз тканей и их инфицирование.

Возможные системные осложнения могут быть не связаны с действием используемых препаратов и вызваны ожиданием вмешательства или самим фактом введения анестетика: возникающая психогенная реакция может выразиться в потере сознания – развитии обморока. Другие осложнения общего характера связаны с действием применяемого препарата и способны вызвать аллергию и токсикоз.

Ошибки и местные осложнения при проведении анестезии. Любому оперативному вмешательству в челюстно-лицевой области должно предшествовать полноценное обезболивание тканей, так как обезболивание в стоматологии является не только проявлением гуманности, но и мерой патогенетической терапии применительно к течению любого воспалительного процесса и заболевания травматического происхождения, развивающегося в шокогенной зоне.

Врач не может рассчитывать на неосложненное течение этих заболеваний, если он осуществлял вмешательство, не достигнув полного обезболивания в зоне воспаленных или поврежденных тканей.

Неполноценное обезболивание – одна из наиболее распространенных ошибок, допускаемых амбулаторными врачами при оказании больным помощи во всех разделах специальности.