Коллектив авторов - Стоматология

• Название: Стоматология
• Автор: Коллектив авторов
• Жанр: Медицина

Это второе издание учебника для последипломного образования по специальности «Стоматология», созданного на основе большого клинического и педагогического опыта, результатов научных исследований ведущих специалистов Санкт-Петербургской медицинской академии последипломного образования. В учебнике представлен современный материал по различным разделам стоматологии в соответствии с учебной программой последипломной подготовки специалистов на этапе клинической ординатуры, утвержденной Министерством здравоохранения РФ.

Учебник предназначен для выпускников стоматологических факультетов медицинских вузов, интернов, клиническим ординаторам и врачей общей практики.

---

4. Витальное окрашивание. Метод основан на факте усиления проницаемости эмалевого барьера красителями в зоне деминерализации или протравливания эмали кислотой. Очищенный от налета и высушенный зуб прокрашивается в течение 3 мин тампонами с 2 – 3 %-ным водным раствором метиленового синего. Затем краситель смывается водой и остается окрашенный протравленный участок эмали. Интенсивность окраски имеет диапазон от бледно-голубого до ярко-синего с интенсивностью окраски от 0 до 100 %, а в относительных цифрах – от 0 до 10 или 12 в зависимости от различия шкал. Контроль проводится через 24 ч, нормальная эмаль к этому времени восстанавливается и не прокрашивается или в случае изменения кислотной резистентности остается еще несколько суток окрашенной. По длительности сохранения окраски можно судить о состоянии деминерализации эмали.

5. Стоматоскопия. Облучение зубов ультрафиолетовой лампой. При отсутствии кариеса эмаль зуба будет флюоресцировать желтоватым светом, в случае нарушения структуры зуба (деминерализации) будет отмечаться снижение флюоресценции.

6. Трансиллюминационный метод. Методика заключается в просвечивании тканей зуба галогеновой лампой для отверждения композиционных материалов или специальной лампой с волоконной оптикой. Нарушение структуры зуба будет отмечено в виде участков затемнения. Методика применяется при обнаружении вторичного кариеса вокруг пломбировочного материала, трещин эмали зуба и контроля полноты удаления измененного дентина при обработке кариозной полости.

7. Колориметрический тест. Методика заключается в последовательном полоскании полости рта 0,1 % глюкозы и 0,15 % растворе метиленового красного. На участках эмали, где происходит изменение рН в кислую сторону при показателях 4,4 – 6,0 и ниже меняется окраска от красного до желтого цвета. Уровень выявления кариеса составляет 74,8 % (Hardwick).

Лечение кариеса зависит от выраженности деструктивных процессов в твердых тканях зуба и общего состояния организма. Условно можно выделить два основных подхода в лечении – это неинвазивный и хирургический методы.

Неинвазивный метод

Неинвазивный метод применяется при лечении кариеса в стадии пятна. При данной форме кариеса больные не предъявляют жалоб на наличие дефекта эмали, на появление болей при действии температурных и химических раздражителей. Тщательное обследование позволяет выявить потерю естественного блеска пораженного участка эмали. Она становится матовой, а впоследствии, при переходе в хроническую стадию при отложении пигмента меланина и других красителей, приобретает коричневую или даже черную окраску. На температурные раздражители реакция отсутствует. Электроодонтометрия в пределах нормы 2 – 6 мкА.

При рентгенодиагностике, особенно аппроксимальных поверхностей зубов, удается выявить очаги деминерализации, определить зону поражения, дальнейшее течение и результаты проведенной реминерализирующей терапии.

Лечение кариеса в стадии деминерализации эмали заключается в проведении электрофореза растворами препаратов кальция (кальция глюконата 10 % или 1 – 3 % раствора ремодента). Поверхность зуба очищают от зубного налета тампонами или щеткой, а затем протирают 0,5 – 1 % раствором перекиси водорода и высушивают. На участок измененной эмали накладывают тампон, увлажненный реминерализирующим раствором на 15 – 20 мин. При проведении электрофореза необходимо тщательно изолировать поверхность зуба от контакта со слюной и слизистой оболочкой полости рта. Электрофорез проводится 15 – 20 дней с обязательным контролем через 5 сеансов результатов лечения методом витального окрашивания тканей зуба.

Наряду с электрофорезом применяют метод глубокого фторирования путем последовательной обработки пораженной эмали препаратами№ 1и№ 2комплекта эмаль-герметизирующий ликвид – раствор магниево-фтористого силиката, а затем суспензией высокодисперсного гидроксида кальция соответственно. Методика глубокого фторирования заключается в очищении зуба от налета, подсушивания, смачивания сначала первым раствором, а через 0,5 – 1 мин – вторым. Через 1 мин пациент ополаскивает рот и на этом процедура заканчивается. Процедуру рекомендуют повторить с интервалом 2 нед. еще 1 – 2 раза.

Хирургические методы

Основным методом в лечении кариеса в настоящее время является хирургический метод. Это вызвано тем, что пока еще плохо организованы профилактические мероприятия как в детском возрасте, так и в работе со взрослым населением. Поэтому наличие кариозного процесса выявляется уже в состоянии среднего и глубокого кариеса. Хирургическое лечение состоит из ряда этапов, от соблюдения последовательности которых и особенностей их реализации зависит качество лечения.

1. Очистка поверхности зуба. Перед препарированием зуба следует очистить его и не менее двух соседних зубов абразивной пастой, не содержащей фтор (Klint, фирмы «Voco»), с целью удаления налета и пелликулы. Это обеспечивает возможность адекватного подбора цвета пломбировочного материала и предотвращение появления пигментации по периферии реставрации, а также возникновение микросколов реставрации. Этап предусматривает очистку поверхности реставрируемого зуба от налета. Для очистки поверхности зуба используются абразивные пасты и щетки. Абразивность паст маркируется индексами RDA (REA). В состав абразивных паст входят окись кремния и различные ароматические добавки.

2. Выбор пломбировочного материала. Выбор пломбировочного материала зависит от следующих факторов:

– локализации кариозного процесса;

– размера кариозной полости;

– степени активности кариеса (КПУ, индивидуальная кариесрезистентность);

– планируемый объем общего плана стоматологического лечения;

– возраста пациента;

– финансовых возможностей пациента;

– квалификации и предпочтения врача-стоматолога;

– наличия противопоказаний к применению пломбировочных материалов.

Противопоказания к применению светоотверждаемых пломбировочных материалов:

абсолютные:

– наличие у пациента кардиостимулятора (возможное влияние ультрафиолетового излучения светополяризационной лампы на кардиостимулятор);

– аллергическая реакция на материалы или компоненты адгезивных систем;

относительные:

– плохая гигиена полости рта;

– патология прикуса, бруксизм;

– повышенная стираемость;

– генерализованный пародонтит в стадии обострения;

– профессиональная вредность (игра на духовых инструментах) и наличие вредных привычек;

– превышение размера кариозной полости 1/2 объема коронковой части зуба;

– наличие поддесневой полости;

– металлокерамические конструкции на зубах-антагонистах;

– отсутствие до протезирования боковой группы зубов.

3. Определение цвета зуба и выбор расцветки пломбировочного материала. Цвет реставрации должен совпадать с препарируемым зубом, а также с соседними зубами и зубами-антагонистами. При существенном изменении цвета некротизированного дентина подбор цветовых оттенков пломбировочного материала следует проводить после этапа некротомии. Необходимо иметь в виду, что определение цвета пломбировочного материала нужно осуществлять до наложения коффердама, так как его цвет обязательно будет искажать реальное состояние расцветки тканей зуба и пломбировочного материала.

Существуют общепринятые рекомендации по подбору цвета пломбировочного материала, некоторые из которых не всегда представляется возможным соблюсти:

– дневное освещение (оптимально 11 – 13 ч);

– пасмурный день;

– подбор цвета производить у окна, выходящего на северную сторону;

– зуб должен быть обязательно влажным;

– окружающий фон должен быть нейтральным (исключить яркую одежду, губную помаду, цвет стен, нагрудных салфеток и т. д.). Оптимальным фоном считается серый (фирма «Heraeus Kulzer» производит специальные серые пластинки с прорезью Pensler Shields).

В сомнительных случаях рекомендуется выбирать более темный оттенок, так как светоотверждаемые пломбировочные материалы светлеют спустя сутки после полимеризации.

Обычно в комплект материалов входят расцветки, которые отражают его цветовые свойства. В настоящее время применяют два типа расцветок: VITA и IVOCLAR.

Наиболее часто используют расцветку «VITA Shade», где зубы можно оценить по 4 вариантам цвета:

– красновато-коричневый: А1, А2, А3, А3,5, А4;

– красновато-желтый: В1, В2, В3, В4;

– серый: С1, С2, С3, С4;

– красновато-серый: D2, D3, D4.

В клинической практике для удобства применения рекомендуется расположить шаблоны по «насыщенности» оттенка в следующей последовательности: B1, A1, B2, D2, A2, C1, C2, D4, A3, D3, B3, A3,5, B4, C3, A4, C4.

Выбор прозрачности является важным моментом в цветоопределении пломбировочного материала. В зависимости от соотношения опаковости/прозрачности реставрационные материалы представлены несколькими степенями опаковости: