Александр Коцюбинский - Интегративная модель психотерапии эндогенных психических расстройств

• Название: Интегративная модель психотерапии эндогенных психических расстройств
• Автор: Александр Коцюбинский
• Жанр: Медицина

Предлагаемая в руководстве модель психотерапии, разработанная в СПб НИПНИ им. В. М. Бехтерева, является психотерапевтической составляющей проводимой в стационарных и амбулаторных условиях комплексной терапии больных с эндогенными психическими расстройствами. Модель основана на интеграции наиболее эффективных психотерапевтических методов в единую рационально согласованную общую систему; объединяет техники и приемы, направленные на коррекцию универсальных психологических нарушений при эндогенных психозах; содержит три блока (психообразовательный, когнитивноповеденческий, психодинамический); рассчитана на пациентов с достаточным адаптационным потенциалом личности; осуществляется бригадой специалистов.

Монография рекомендуется в качестве руководства для врачейпсихиатров, психотерапевтов и клинических психологов, работающих в сфере оказания психиатрической и психотерапевтической помощи или социальной реабилитации больных с психическими расстройствами.

---

б) во втором случае – посредством враждебности и подозрительности.

Эти процессы защищают самость от распада, ослабления или искажения;

4) нарциссические нарушения личности – временный распад, ослабление или серьезное искажение самости, проявляющиеся в виде аутопластических симптомов, таких как депрессия и ипохондрия;

5) нарциссические нарушения поведения – временный распад, ослабление или серьезное искажение самости, проявляющиеся в виде аллопластических симптомов, таких как перверсии, делинквентность или пагубные привычки.

В результате исследований новых мотивационных сил в развитии психики было сформулировано современное представление о клиенте психотерапевта. На смену погрязшему в эдиповых конфликтах «человеку виновному» пришел «человек трагический», столкнувшийся с проблемами в ходе нарциссического развития, в большей степени озабоченный вопросами самоуважения (Кохут Х., 2002).

С понятиями «Эго-психологии» и «психологии self» («Я» – психологии) тесно связана теория объектных отношений, которую разработали У. Фэйрбейрн (Fairbairn W. R. D., 1954), О. Кернберг (1998) и Д. В. Винникот (1998) и др.

Основное положение данной теории заключается в признании в качестве центрального фактора в развитии ребенка отношений его «Я» с объектом и, соответственно, главной роли в психической жизни человека его межличностных отношений, приводящих к интрапсихическому конфликту или структурному дефициту, на базе которых и формируется психопатологическая симптоматика.

Концепция объектных отношений включает широкий круг различных школ и направлений (Кляйн М., 1997; Кернберг О., 2000; Винникот Д. В., 1998; и др.), которые, с одной стороны, имеют разную степень соотнесения с основными положениями теории З. Фрейда (теория влечений), а с другой – свидетельствуют о понимании объектных отношений как нового взгляда на движущие силы в развитии индивида (Fairbairn W. R. D., 1958; Винникот Д. В., 1998; Кернберг О., 1998). Между этими полюсами существует множество промежуточных вариантов (Кляйн М., 1997).

Термин «объект» чаще всего обозначает человека, а первыми объектными отношениями в жизни человека являются отношения матери и ребенка. Д. В. Винникот (1998) в качестве необходимого условия развития ребенка называл заботу матери, которая точно соответствует основным потребностям младенца, в связи с чем ввел термин «холдинг». Если мать способна обеспечить маленькому ребенку «холдинг», это дает ему уверенность в принятии и доброжелательности мира в целом, что позволяет ему очень быстро эмоционально развиваться. Плохой «холдинг» означает постоянное прерывание этого процесса, обусловленное ответными реакциями ребенка на неудовлетворительное приспособление близких лиц к его потребностям.

Согласно О. Кернбергу (1998), объектные отношения определяются тремя аспектами:

1) определенный образ объекта (представление об объекте);

2) определенный образ себя (представление о себе);

3) определенные эмоции (аффект).

Развитие взаимоотношений с объектом, с точки зрения О. Кернберга, проходит три фазы: интроекция, идентификация и отождествление «Я».

Интроекция – это первый примитивный процесс усвоения опыта взаимоотношений с окружающими. Он состоит из формирования:

1) образа другого объекта;

2) образа себя в отношении этого другого;

3) эмоционального отношения к этому опыту.

«Опыт, связанный с инстинктом удовлетворения, дает позитивную эмоциональную окраску. Это то, что ребенок воспринял, причем свою роль играют наблюдение и память. Если подобный опыт повторяется, то переживания как бы конденсируются и формируют „хороший внутренний объект“. С другой стороны, ребенок приобретает и опыт фрустрации с негативными ощущениями. Такой опыт также конденсируется и формирует „плохой внутренний объект“. Речь идет о сплаве трех аспектов: образа себя и образа объекта, связанных с положительными ощущениями, с одной стороны, и образа себя и образа объекта, связанных с отрицательными ощущениями, с другой стороны» (Оудсхоорн Д. Н., 1993).

Идентификация – это процесс усвоения определенных ролей ребенком, при этом выделяют три аспекта:

1) образ кого-либо, кто играет определенную роль или выполняет определенную функцию в отношении тебя;

2) образ самого себя, большей частью – в дополняющей роли (этот образ самого себя лучше дифференцируется от объекта, чем в первой стадии интроекции);

3) дальнейшая дифференциация собственных ощущений.

Идентификации обычно конденсируются и сливаются воедино, как и интроекции. Идентификация означает постижение ролей, что выражается в ролевом поведении. Этот процесс затрагивает обе роли: ребенок проигрывает не только свою, детскую роль, но также и роль матери. Мы можем наблюдать, как ребенок имитирует свою мать или отца, а впоследствии и объекты своего восхищения.

Отождествление «Я» (идентификация «Я») – понятие, предложенное Э. Эриксоном (Erikson E. H., 1968), является результатом продолжающегося слияния интроекции и идентификации. Оно включает, по Э. Эриксону:

1) ощущение континуума в отношении себя (которое является следствием всех представлений о самом себе);

2) последовательный образ мира предметов (складывающийся из собственных представлений об объектах);

3) осознание того, что существует определенная последовательность и взаимосвязи в собственном поведении, а также последовательность взаимодействий с окружением (миром объектов) и что эта последовательность и взаимообусловленность присущи именно тебе. Окружающие видят это и принимают, а индивидуум, таким образом, получает признание со стороны окружения.

В последующих разработках (Лэнг Р., 1995) критерии идентификации были сформулированы более лаконично:

1) ощущение тождественности личности;

2) ощущение непрерывности личности;

3) ощущение границ личности (границы «Я и «не Я»).

Отождествление «Я» (идентификация «Я») также изменяется в каждой фазе жизни и при переходе к следующей фазе может иметь место кризис идентификации.

О. Кернберг (Kernberg O., 1976) выделяет несколько стадий отождествления «Я» (идентификации «Я») (по Оудсхоорну Д. Н., 1993).

1. Стадия «недифференцированного образа себя и объекта» (симбиоз) между 2-м и 8-м месяцами жизни

Имеет место «хорошее» единство себя и объекта, что является предшественником «Я». Такое «хорошее» единство становится результатом приятных, удовлетворяющих переживаний, взаимоотношений между матерью и младенцем. С другой стороны, ребенок приобретает также опыт фрустрации и боли, и это ведет, в свою очередь, к «плохому» единству «себя» и «объекта». «Хорошее» и «плохое» единства имеют разное происхождение и развиваются независимо друг от друга, имеют различную аффективную окраску, и каждое из них занимает свое место в эмоциональной памяти. Положительные интроекции соотносятся с удовлетворением влечения либидо, отрицательные интроекции связаны с агрессивностью.

Полное разделение связано с простым фактом, что опыт – положительный и отрицательный – не приобретается одновременно и раннее «Я» не способно интегрировать разнообразный опыт. Причем раздельно существуют не только эмоциональные состояния ощущений, но и связанные с ними образы объектов и себя.

Вместе с тем впоследствии такое разделение играет положительную роль: чувства гнева и тревоги, которые связаны всегда с отрицательными интроекциями, могут быть ограничены, в то время как положительные интроекции могут беспрепятственно слиться воедино с ядром «Я». Это приводит к следующему: а) «Я» становится «хорошим внутренним объектом»; б) существует позитивная реальность, и к этой части внешней реальности ребенок привязан; в) существует также «негативная реальность», мир «плохих внешних объектов», существуют настоящие угрожающие или приводящие к фрустрации объекты наравне с отрицательными интроекциями.

2. Стадия дифференциации представлений о себе и об объекте

Естественное созревание центральной нервной системы, развитие таких функций, как наблюдение и память, приводит к соединению положительных и отрицательных представлений о себе, а также положительных и отрицательных представлений об объекте. Теперь ребенок достигает стадии, на которой мать становится объектом-константой. Иными словами, хорошая мать и сердитая мать – это одно и то же. Отрицательные и положительные ощущения также сходятся воедино, хотя, конечно, это непростой процесс. Между противоположными представлениями о себе возникает напряжение, которое приводит к тревоге и чувству вины.

Если на более ранней стадии агрессивные переживания были связаны исключительно с отрицательными внешними объектами, то с годами для ребенка мир усложняется и агрессия направляется на отрицательные аспекты представлений о себе и об объекте, вызывая соответственно чувства вины и тревоги. В то же время развивается «идеальное Я», которое направлено на восстановление идеальных, позитивных взаимоотношений с внешними объектами («идеальному Я» нет необходимости испытывать чувство вины за плохое отношение и неправильное поведение по отношению к своим родителям, потому что в нем нет негативных представлений и, соответственно, нет необходимости бояться наказания со стороны родителей). Представление об идеальном объекте включает понятия безусловной любви и безусловного прощения.