Людмила Белецкая - Аутоиммунная пузырчатка. От истоков развития до наших дней

• Название: Аутоиммунная пузырчатка. От истоков развития до наших дней
• Автор: Людмила Белецкая
• Жанр: Медицина

Монография представляет собой научно-клинический труд, накопленный в течение многих десятилетий профессиональной жизни авторов, с элементами исторического ракурса, результатами ряда фундаментальных исследований в области познания сущности истинной (аутоиммунной) пузырчатки, описанием клинических проявлений болезни, ее диагностики и лечения. Монография предназначена для дерматологов и широкого круга врачей, в практике которых встречаются больные с заболеваниями аутоиммунного генеза.

---

Все клинические формы аутоиммунной пузырчатки характеризуются присутствием в крови аутоантител и фиксацией в межклеточных пространствах эпидермиса иммуноглобулина класса G (рис. 4.2, с). Вместе с тем при разных формах пузырчатки уровень и интенсивность фиксации аутоантител в эпителии кожи иммуноглобулина различны. Наиболее интенсивная фиксация антител в эпидермисе наблюдается при вульгарной пузырчатке и выявляется у 70—90% больных [Bhol K. et al., 1994; Bystryn J.-C., Rudolph J. L., 2005; David M. et al., 1989; Jones C. C. et al., 1988]. Циркулирующие межклеточные антитела отмечаются у 80% пациентов с активным патологическим процессом. При этом их титры, определяемые непрямым методом иммунофлюоресценции, обычно коррелируют с активностью болезни [Fitzpatrick R. E., Newcomer V. D., 1980; Friedman H. et al., 1989; Sams W. M. Jr., Jordon R. E., 1971; Squiquera H. L. et al., 1988]. В то же время имеются сообщения некоторых ученых, которые не всегда выявляли корреляцию титра антител к антигенам межклеточной субстанции с активностью или тяжестью течения аутоиммунной пузырчатки [Махнева Н. В., Белецкая Л. В., 2012; de Messias I. T. et al., 1988]. Отсутствие корреляции титра антител к антигенам межклеточной субстанции с активностью или тяжестью течения заболевания связано со способностью кожи сорбировать иммунные комплексы с целью их элиминации, поэтому при обширных поражениях кожи, порой с захватом целых анатомических областей и слизистой оболочки, циркулирующие аутоантитела не всегда удается выявить. И наоборот, в случае локального патологического процесса титр аутоантител может достигать высоких цифр (до 1:10240). На основании полученных результатов исследования предложена теория, что подобные изменения объясняются прочностью гистогематического барьера между кровотоком и тканями у некоторых больных [Махнева Н. В., Белецкая Л. В., 2012].

Отмечено также, что присутствие циркулирующих антител у беременных женщин, страдающих аутоиммунной пузырчаткой, является причиной появления подобных поражений у новорожденных, которые исчезают у последних через несколько недель [Kalyan B., Raghubir B., 1994; Merlob P. et al., 1986; Okano M. et al., 1990; Rocha-Alvarez R. et al., 1992; Storer J. S. et al., 1982]. Передача болезни плацентарным (пассивным) путем от матери к ребенку является весомым аргументом в пользу эксклюзивной роли антител класса IgG в появлении поражений, характерных для аутоиммунной пузырчатки [Amer Y. B., Al Ajroush W., 2007; Fenniche S. et al., 2006; Tope W. D. et al., 1993; Wasserstrum N., Laros R. K., 1983].

Впервые присутствие аутоантител в сыворотке крови больных пузырчаткой было показано Beutner E. N. и Jordon R. E. (1964), а в дальнейшем подтверждено экспериментально Michel B. и Schiltz J. R. (1974, 1976), Hashimoto K. и соавт. (1982, 1983). Индукция акантолиза в культуре клеток кератиноцитов с использованием сывороток больных, страдающих пузырчаткой, выявила способность IgG-антител вульгарной пузырчатки самостоятельно, без присутствия комплемента, вызывать потерю межклеточной адгезии. Результаты исследований, полученные in vitro этими авторами, были подтверждены экспериментально in vivo на новорожденных мышах [Anhalt G. J. et al., 1982; Cirillo N. et al., 2007; Juhasz I. et al., 1993].

Акантолиз у новорожденных мышей был вызван введением сыворотки крови, содержащей IgG больных в активной стадии вульгарной пузырчатки, тогда как сыворотки крови, содержащие IgG больных вульгарной пузырчаткой в стадии ремиссии и здоровых доноров с HLA-ассоциацией с вульгарной пузырчаткой, не провоцировали развитие акантолиза [Amagai M. et al.,1991]. Это свидетельствует о том, что клиническое проявление заболевания является прямым следствием воздействия аутоантител [Anhalt G. J. et al., 1982, 1986]. Дополнительным подтверждением роли IgG явились исследования in vitro, в которых при культивировании человеческой кожи с добавлением IgG из сыворотки крови больных вульгарной пузырчаткой был продемонстрирован акантолиз [Woo T. Y. et al., 1983].

Таким образом, роль IgG-аутоантител в патогенезе аутоиммунной пузырчатки не оспаривается. Однако не менее важным и интересным моментом в изучении механизмов развития данной патологии является определение значения субклассов IgG, которые отличаются друг от друга аминокислотным составом и биологическими свойствами.

Субклассовая характеристика иммуноглобулина класса G при аутоиммунной пузырчатке

Известно, что IgG составляет около 75% антител сыворотки крови и включает в себя 4 субкласса (IgG1, IgG2, IgG3, IgG4) [Stanworth D. R., Turner M. W., 1978]. Наиболее часто (67% от общего уровня IgG) в сыворотке крови человека выявляется субкласс IgG1. На долю IgG2, IgG3 и IgG4 приходится 22, 7 и 4% соответственно.

Известно, что субклассы IgG ассоциируются с различными функциональными и антигенными свойствами, поэтому их роль отличается в развитии некоторых патологических процессов. Так, IgG1, IgG2, IgG3 способны связывать комплемент, в отличие от IgG4, который его не связывает. При этом все субклассы IgG проходят через плацентарный барьер и участвуют во вторичном иммунном ответе, нейтрализуя действия токсинов и вирусов. Антитела субклассов IgG1 и IgG3 вырабатываются в ответ на белковые антигены, а IgG2 и IgG4-антитела – на антигены гликопротеиновой природы [Schroeder H. W., Cavacini L., 2010; Schur P. H., 1987].

При исследовании сыворотки крови больных пузырчаткой у большинства пациентов были обнаружены все 4 субкласса IgG-антител. Исследователи выдвинули предположение, что IgG-антитела пузырчатки содержат все 4 вида субклассов [Kanwar A. J. et al., 1997]. Однако дальнейшее изучение проблемы выявило различное распределение субклассов IgG в образцах сыворотки больных пузырчаткой [Bhol K. et al., 1995; David M. et al., 1989]. Так, на развитие эндемической листовидной пузырчатки наибольшее влияние оказывают IgG4-аутоантитела [Rock B. et al., 1989]. При других клинических формах пузырчатки основным субклассом является IgG1; а IgG4 – самый редкий субкласс, он встречается реже, чем IgG2 и IgG3 [Bhol K. et al., 1994]. Напротив, в исследованиях того же времени непрямым методом иммунофлюоресценции во всех случаях продемонстрировали преобладание специфичных IgG4-аутоантител, тогда как IgG1-антитела обнаруживались лишь в части сывороток при более низком разведении, IgG2 не определялся, а IgG3-антитела выявлялись крайне редко [Jones C. C. et al., 1988]. Подобной диссоциацией иммуноглобулинов пытались объяснить различные клинические проявления у больных аутоиммунной пузырчаткой.

Во многих исследованиях было показано, что у пациентов в активной стадии вульгарной пузырчатки выявляются высокие титры IgG1 и IgG4-аутоантител, что свидетельствует об их патогенетической роли при данном заболевании [Bhol K. et al., 1994; Rock B. et al., 1989; Warren S. J. P. et al., 2003]. Другие авторы свидетельствуют о том, что гуморальный ответ в активной стадии вульгарной пузырчатки обусловлен чаще субклассом IgG4, а в стадии ее ремиссии – IgG1 [David M. et al., 1989].

При листовидной пузырчатке распределение субклассов IgG сходно с таковым при вульгарной пузырчатке: в стадии активного процесса преобладают IgG4-аутоантитела, а в доклинической стадии и стадии ремиссии болезни – IgG1 [Hacker-Foegen M. K. et al., 2002; Li N. et al., 2003; Rock B. et al., 1989; Warren S. J. P. et al., 2003]. Пациенты с длительной клинической ремиссией, их здоровые родственники и здоровая группа контроля имеют низкие титры IgG1-аутоантител к эпидермальным белкам [Bhol K. et al., 1994]. Выявление низких титров IgG1 в контрольной группе у здоровых лиц можно объяснить тем, что они являются наиболее распространенным среди всех субклассов IgG [Schroeder H. W., Cavacini L., 2010]. Ряд исследователей [David M. et al., 1989] отмечают интересный факт – если IgG1 определялся только на ранних стадиях клинических проявлений аутоиммунной пузырчатки, то IgG4 обнаруживался на протяжении всего периода болезни. Эти результаты позволяют предположить, что переход от доклинической стадии в клиническую стадию заболевания, а также переход заболевания от стадии ремиссии к активному процессу тесно связаны с переходом субклассов от IgG1 к IgG4. Кроме того, полученные результаты показывают, что IgG1-антитела сами по себе не в состоянии вызвать болезнь. Так, Lin M. S. и соавт. (2001) установили, что IgG1-антитела здорового человека, имеющего только IgG1-ответ, не способны вызвать клинические проявления болезни в экспериментальной модели на животных (мыши) при их введении в дозе 15 мг/кг. Вместе с тем IgG4-антитела больных пузырчаткой способны спровоцировать развитие болезни при использовании малых доз IgG4-антител (1,5 мг/кг), т. е. при концентрации в 10 раз меньшей, чем при введении IgG1-антител.

Таким образом, работы многих исследователей установили, что IgG4 является доминирующим субклассом в патогенезе пузырчатки. В период активности болезни отмечено высокое (до 85% случаев) содержание в сыворотках больных пузырчаткой как IgG1, так и IgG4, а в период ремиссии одни авторы подчеркивают значительное (до 79% случаев) содержание IgG4, другие констатировали наличие только IgG1 [Bhol K. et al., 1994; David M. et al., 1989; Jones C. C. et al., 1988; Sampaio S. A. et al., 1994; Trémeau-Martinage C. et al., 1995]. Возможно, подобное явление объясняется генетическими особенностями организма больного. Исследования позволили также предположить, что снижение концентрации IgG3 и C3 компонента комплемента могут предшествовать началу ремиссии заболевания [David M. et al., 1989]. Следует отметить, что большинство сывороток больных пузырчаткой, содержащих IgG1-IgG3-антитела в различных образцах, не показывали усиления активности комплемента, в то время как сыворотки, содержащие только IgG4, обнаруживали фиксацию компонентов комплемента.