Георгий Романовский - Гносеология права на жизнь

• Название: Гносеология права на жизнь
• Автор: Георгий Романовский
• Жанр: Медицина
• Год: 2003
• ISBN: 5-94201-179-8

Данная работа имеет целью определить содержание права на жизнь, его структуру, особенности реализации, а также принципы ограничения в связи с возникновением его в международном и конституционном праве. Рассматривается сущность данного права, подробно раскрываются момент его возникновения, а также момент утраты. При этом представлена концепция определения смерти как юридической фикции. Анализируется состоятельность включения в «правовой оборот» такого термина, как «право на смерть». В этом контексте значительное внимание уделено проблемам определения самоубийства как самостоятельного явления и эвтаназии, возможности ее законодательного разрешения на территории Российской Федерации.

Работа включает в себя также комплексное исследование, посвященное значению репродуктивных прав, их содержанию, рассматриваются отдельные элементы: право на искусственное прерывание беременности, медицинскую стерилизацию, искусственное оплодотворение, суррогатное материнство.

Самостоятельным объектом изучения являются пределы государственного регулирования генетической гигиены. Анализируются проблемы защиты прав человека при проведении генетических экспериментов и генетического тестирования, способы регулирования демографических процессов с помощью права.

Рассматриваются понятие и правовое значение смертной казни.

Значительное место уделено международному опыту регулирования, что позволит выработать системное мнение по заявленной проблематике и применить положительный опыт к российским условиям.

Для судебно-медицинских экспертов, работников правоохранительных органов, преподавателей судебной медицины, студентов, аспирантов, научных работников и специалистов по организации здравоохранения.

---

В Советском Союзе одним из значимых документов в этой области следует признать Временную инструкцию для определения биологической смерти и условий, допускающих изъятие почки для трансплантации, утвержденную Приказом Министерства здравоохранения СССР от 23 марта 1977 г. № 255. Закон РСФСР «О здравоохранении» умалчивал о порядке констатации смерти человека. Однако трансплантология ставила вопросы, на которые должны быть и четкие ответы.

Указанная Инструкция фиксировала, что одним из условий изъятия почки у трупа для трансплантации является истечение 30 минут после бесспорного установления биологической смерти, наступившей, несмотря на проведение всего комплекса реанимационных мероприятий, в течение необходимого срока и признания абсолютной бесперспективности дальнейшей реанимации.

Пункт 2 закреплял признаки биологической смерти, т. е. состояния необратимой гибели организма как целого:

а) остановка сердечной деятельности;

– исчезновение пульса на крупных артериях;

– отсутствие сокращений сердца по данным аускультации и прекращение биоэлектрической активности сердца по данным электрокардиографии;

б) прекращение дыхания;

в) исчезновение функций центральной нервной системы:

– отсутствие спонтанных движений;

– отсутствие реакции на звуковые, болевые проприоцептивные раздражения;

– максимальное расширение зрачков и отсутствие их реакции на свет;

– отсутствие роговичных рефлексов;

– отсутствие электрической активности мозга по данным электроэнцефалографии при максимальном усилении.

Констатации состояния смерти должно предшествовать применение полного комплекса реанимационных мероприятий, показанных данному больному.

В последующем Приказ Министерства здравоохранения СССР от 17 февраля 1987 г. № 236 «О дальнейшем развитии клинической трансплантологии в стране», утвердивший Инструкцию по констатации смерти в результате полного необратимого прекращения функций головного мозга, дополнил: «Решающим для констатации смерти является сочетание факта прекращения функций головного мозга с доказательствами необратимости этого прекращения».

1993 г. ознаменовался первым опытом законодательного регулирования определения момента смерти. Основы законодательства об охране здоровья граждан в ст. 46 фиксируют: «Констатация смерти осуществляется медицинским работником (врачом или фельдшером). Критерии и порядок определения момента смерти человека, прекращения реанимационных мероприятий устанавливаются положением, утверждаемым Министерством здравоохранения Российской Федерации, согласованным с Министерством юстиции Российской Федерации, министерствами здравоохранения республик в составе Российской Федерации».

В Закон РФ «О трансплантации органов и (или) тканей человека»[99] была включена ст. 9 – «Определение момента смерти», в соответствии с которой органы и (или) ткани могут быть изъяты у трупа для трансплантации, если имеются бесспорные доказательства факта смерти, зафиксированного консилиумом врачей-специалистов. Заключение о смерти дается на основе констатации необратимой гибели всего головного мозга (смерть мозга), установленной в соответствии с процедурой, утвержденной Министерством здравоохранения Российской Федерации.

Приказом от 10 августа 1993 г. № 189 «О дальнейшем развитии и совершенствовании транспланталогической помощи населению Российской Федерации» Минздрав РФ утвердил Инструкцию по констатации смерти человека на основании диагноза смерти мозга. Настоящим документом было подтверждено, что смерть мозга эквивалентна смерти человека. Смерть мозга есть полное и необратимое прекращение всех функций головного мозга, регистрируемых при работающем сердце и искусственной вентиляции легких. Решающим для констатации смерти мозга является сочетание факта прекращения функций всего головного мозга с доказательством необратимости этого прекращения. Право на установление диагноза смерти мозга дает наличие точной информации о причинах и механизмах развития этого состояния.

В последующем в развитие законодательных положений Приказом Минздрава РФ и Российской академии медицинских наук в апреле 2001 г. была утверждена Инструкция по констатации смерти человека на основании диагноза смерти мозга[100]. Основные положения, характеризующие смерть как юридический факт, были сохранены из Инструкции 1993 г.

Согласно Инструкции 2001 г. установление диагноза смерти мозга происходит в соответствии со специальной процедурой, включающей в себя перечень обязательных клинических критериев, наличие которых необходимо для установления диагноза смерти мозга, специальный субъект – коллегиальный орган, обладающий правом констатации смерти, процессуальный документ – Протокол установления смерти мозга.

К критериям, наличие которых обязательно для установления диагноза смерти мозга, относится:

3.1. Полное и устойчивое отсутствие сознания (кома).

3.2. Атония всех мышц.

3.3. Отсутствие реакции на сильные болевые раздражения в области тригеминальных точек и любых других рефлексов, замыкающихся выше шейного отдела спинного мозга.

3.4. Отсутствие реакции зрачков на прямой яркий свет. При этом должно быть известно, что никаких препаратов, расширяющих зрачки, не применялось. Глазные яблоки неподвижны.

3.5. Отсутствие корнеальных рефлексов.

3.6. Отсутствие окулоцефалических рефлексов.

3.7. Отсутствие окуловестибулярных рефлексов.

3.8. Отсутствие фарингеальных и трахеальных рефлексов, которые определяются путем движения эндотрахеальной трубки в трахее и верхних дыхательных путях, а также при продвижении катетера в бронхах для аспирации секрета.

3.9. Отсутствие самостоятельного дыхания.

Диагноз смерти мозга устанавливается комиссией врачей лечебно-профилактического учреждения, где находится больной, в составе: реаниматолога-анестезиолога с опытом работы в отделении интенсивной терапии и реанимации не менее пяти лет и невролога с таким же стажем работы по специальности. Для проведения специальных исследований в состав комиссии включаются специалисты по дополнительным методам исследований с опытом работы по специальности не менее пяти лет, в том числе и приглашаемые из других учреждений на консультативной основе. Назначение состава комиссии и утверждение Протокола установления смерти мозга производится заведующим реанимационным отделением, где находится больной, а во время его отсутствия – ответственным дежурным врачом учреждения.

Протокол установления смерти мозга имеет значение для прекращения реанимационных мероприятий и для изъятия органов. Это означает, что только при наличии данного процессуального документа происходит отказ от проведения медицинских процедур поддержания жизнедеятельности организма. Косвенно еще раз подтверждается законодательный запрет на пассивную эвтаназию[101], поскольку не имеют юридического значения какие-либо заявления близких родственников, направленные на констатацию факта смерти больного.

Гарантией недопущения злоупотреблений служит правило о том, что в диагностике смерти в случае предполагаемого использования в качестве донора умершего запрещается участие трансплантологов и членов бригад, обеспечивающих работу донорской службы и оплачиваемых ею.

Несмотря на важное значение указанной Инструкции, следует отметить, что она имеет значение, в первую очередь, в трансплантологии и при оценке возможности отказа от реанимационных мероприятий. Сама преамбула Инструкции говорит о том, что она принята в соответствии с Законом РФ «О трансплантации органов и (или) тканей человека». Это не означает, что для того, чтобы констатировать смерть любого человека, его везут в отделение интенсивной терапии для проведения вышеуказанного комплекса мероприятий.

Основы законодательства РФ об охране здоровья граждан только указывают на субъекта, управомоченного устанавливать смерть человека. Это врач или фельдшер. Однако основания, исходя из которых они выносят вердикт, так нигде и не определены. Это означает, что констатация смерти по признакам, принятым в обычной медицинской практике, российским законодательством обходится молчанием. Как и в Средневековье, налагая всю ответственность за принятое решение на врача, законодательство не определяет ни методы определения смерти, ни критерии, ни порядок их применения. В данном случае можно процитировать А. Э. Уолкера: «Смерть мозга – ятрогенное состояние, обусловленное развитием методов оживления и поддержания жизни, поэтому она чаще регистрируется в крупных медицинских исследовательских центрах, располагающих возможностью проведения мероприятий по оживлению и имеющих невролгические и нейрохирургические отделения. Даже в крупных учреждениях установление факта смерти по признакам смерти мозга производится не более чем в 4 % случаев; вероятно, такому же числу коматозных больных продолжают искусственную вентиляцию до момента прекращения сердечной деятельности»[102].