Коллектив авторов - Хроническая алкогольная интоксикация

• Название: Хроническая алкогольная интоксикация
• Автор: Коллектив авторов
• Жанр: Медицина
• Год: 2007
• ISBN: 978-5-94201-596-6

В работе рассматриваются правовые, медико-социальные и экспертные аспекты проблемы хронической алкогольной интоксикации. С современных позиций излагается клинико-токсикологическая, морфологическая и лабораторная диагностика. Приводится судебно-психиатрическая характеристика разных видов алкогольной интоксикации, анализируются проблемы судебно-психиатрической экспертизы при определении вменяемости и дееспособности. Подробно излагаются вопросы судебно-медицинской экспертизы на предварительном следствии и в суде.

Авторский коллектив представлен ведущими учеными, разрабатывающими проблему алкогольной интоксикации и непосредственно занимающимися прикладными вопросами судебно-медицинской и судебно-психиатрической экспертизы.

Книга адресована широкому кругу специалистов в области судебной экспертизы (судебным медикам, судебным психиатрам) и юриспруденции (следователям, прокурорам, судьям, адвокатам).

---

Энцефалопатия Вернике часто выявляется только при аутопсии, ее часто не диагностируют (Charness, 1989). Но даже при ее стертых клинических формах в ткани головного мозга находят патоморфологические изменения: атрофию мамиллярных тел и гипоталамуса, симметричные петехиальные кровоизлияния в этих зонах, пролифератичные изменения эндотелия в них, нарушение цитоархитектоники астроцитов, особенно переднего мозга и гипоталамуса (Cullen, 1994), т. е. там, где плотность НМДАергических рецепторов достаточно велика. Так, по данным CеnterwaП (1978), она может иметь место у 70 % больных с ААС, причем у 5 % из них энцефалопатия Вернике завершается прогредиентным развитием комы. M. Peng (1991) приводит другие цифры в отношениии неврологических нарушений, в целом имеющих место при хроническом алкоголизме: энцефалопатия – 56,2 %, инсульт – 15,2, нейропатия – 74,3, церебральная дегенерация – 11,4, миопатия – 16,7 %. По данным ретроспективного анализа историй болезни лиц, умерших в стационарах Ленинградской области (сведения Областного Бюро судебно-медицинской экспертизы, 1998), признаки энцефалопатии Вернике имели место в 57 % случаев (согласно симптоматике, изложенной в историях болезни).

Острые и хронические энцефалопатии завершаются дегенеративно-дистрофическими процесами в нейронах ЦНС и их окружении, наиболее частыми их исходами являются:

– алкогольная деменция в той или иной степени настигает любого человека с зависимостью от алкоголя. Дементные нарушения развиваются постепенно и обусловлены прогредиентными патохимическими нарушениями в серотонинергических, альфа-2-эргических и, особенно, холинергических нейронах головного мозга; на электронограммах они имеют черты сходства с некоторыми нейротрансмиттерными болезнями, такими как болезнь Альцгеймера или Ламберта-Итона (дегенерация аксонов мотонейронов).

Факторами риска в развитии алкогольного слабоумия считаются алиментарные причины, неврологические нарушения, сопутствующие алкоголизму, дефицит тиамина, никотиновой кислоты, гепатоцеребральная дегенерация, повторная черепно-мозговая травма, синдром Макиафава – Бигнами (некроз мозолистого тела и подлежащего белого вещества мозга); маркером алкогольной деменции может служить снижение концентрации соматостатина в спинномозговой жидкости (Martin, 1989), а также снижение уровня холинацетилазы (Arendt, 1983);

– мозжечковая дегенерация возникает вследствие гибели корковых клеток Пуркинье, обусловленной алкоголизацией с часто купируемым ААС; процесс формируется длительно; провоцирующими патохимическими факторами мозжечковой дегенерации считают дизионию (Kleinschmidt-DeMasters, 1981), которая часто развивается после неадекватной инфузионной терапии, а также дефицит тиамина;

– миелинолиз нейронов Варолиевого моста скорее можно отнести к ятрогенному осложнению, которое возникает после грубой коррекции ААС натрийсодержащими инфузионными средами; быстрое восполнение концентрации натрия в плазме крови расценивают в качестве главного пускового фактора демиелинизации аксонов нервных клеток (Малышев В. В., 1988; Charness, 1989; Norenberg, 1982); морфологическая картина выглядит в виде демиелинизации и вакуолизации аксонов основания Варолиевого моста и предлежащих областей (striatum, thalamus, cerebellum), с поражением кортико-спинальных проводящих путей; процесс охватывает симметричные части ponds и на макропрепарате выглядит в виде треугольника белого цвета, локализованного в основании Варолиевого моста (Wright, 1979); миелинолиз воспроизводится экспериментально при коррекции острой и хронической гипонатриемии (Illowsky, 1987).

Алкогольные бредовые психозы – алкогольный параноид, бред ревности и т. д. – возникают при длительно текущем алкоголизме. Одним из факторов, лежащих в основе этих нарушений, лежит дисбаланс тормозных и возбуждающих медиаторных систем ЦНС, с преобладанием «тонуса» последних, особенно дофаминергических систем головного мозга.

Алкогольная нейропатия возникает при длительном течении алкоголизма, которому сопутствуют алиментарные нарушения (особенно, дефицит тиамина и других витаминов группы В). При таком осложнении возникает демиелинизация периферических сенсорных и моторных нервных стволов.

Судорожный синдром при ААС связывают с гиперфункцией глютаматных рецепторов и нарушением соотношения в системе ГАМК/глютамат в коре головного мозга, что приводит к изменению режима работы каналов кальция в нейронах ЦНС, гиперкалигистии, нарушению кальциевого поглощения органеллами и стимуляции кальцийзависимых протеаз, фосфолипаз (и других ферментов), в результате действия которых происходит оксидантное разрушение органнел и клеток. Имеет значение избыточный синтез эндогенных Р-карболинов – обратимых ингибиторов бензодиазепиновой части ГАМКергических рецепторов (Шабанов П. С., 1999).

Причиной развития судорог также может быть изменение концентрации этанола в плазме крови при переходе интоксикации в абстиненцию, а также гипомагниемия, имеющая место у 25–30 % алкоголиков. Проведение факторного анализа показателей, включавших возраст, пол больных, ежедневное количество употребляемого алкоголя, длительность алкоголизации, наличие судорог в анамнезе во время предыдущего ААС, наличие судорог другой этиологии, температуры тела, ЧСС, АДсист., АДдиаст., ЧД и концентрацию этанола в плазме крови в период настоящего ААС, позволило установить отсутствие корреляции между перечисленными показателями и возникновением судорог при ААС, кроме показателя концентрации этанола в плазме крови. При низкой концентрации этанола (менее 1 мкг/л) судороги возникали у 31 % больных, при высокой концентрации (более 1 мкг/л) – не возникали вовсе. Сравнение проведено при Р<0,05 (Ratlev N. K., 2000).

Судороги при ААС в меньшей мере связаны с активацией каналов натрия, по сравнению с эпилептическими судорогами, и не требуют лечения «табельными» антиконвульсантами. У лиц с отягощенным анамнезом судорожный синдром чаще всего возникает в первые дни ААС, в интервале времени от 7 до 48 ч после последнего приема этанола. Судороги существенно отягощают течение заболевания. Подмечено, что у таких больных рецидив «запоя» происходит быстрее (Sellers, 1976). Факторами риска при этом являются: эпилепсия, хронический алкоголизм, ЧМТ, атрофия коры мозга, дегидратация, метаболические и алиментарные нарушения, инфекции, прием некоторых лекарственных препаратов «судорожных ядов» (изониазида, наркотических анальгетиков, камфары).

Соматические осложнения

Алкогольная гипогликемия развивается из-за алиментарного дефицита глюкозы и блокады глюконеогенеза, наиболее часто в течение 2—10 ч после приема спиртных напитков и может сохраняться в течение 6 и более часов даже после однократного их приема. Для ее развития бывает достаточно принять 0,7 г/кг этанола, что в среднем создает концентрацию в плазме крови в пределах 1‰ (100 мг%), достаточную для «остановки» глюконеогенеза. У алкоголиков или больных диабетом I типа гипогликемические состояния развиваются после употребления меньшего количества спиртного. Тяжелые гипогликемические состояния наблюдаются у лиц, находящихся на диете или употребляющих алкоголь, «не закусывая». Тяжелая и длительная гипогликемия развивается при сочетанном приеме этанола и лекарственных средств, таких как противодиабетические препараты (манинил, глибурид), бета-адреноблокаторы (пропранолол), а также веществ, используемых для снижения массы тела (гербалайф, фепранон, «пищевые добавки»). Летальность при гипогликемии, индуцированной приемом этанола, составляет 10 % (Service, 1995), у алкоголиков гипогликемическая кома развивается в 33 % случаев (Klatt, 1988).

Алкогольный кетоацидоз является грозным осложнением, которое часто «просматривают». Он развивается из-за накопления кетокислот в плазме крови, которые не окисляются (не эвакуируются в метаболических путях) вследствие дефицита НАД+. Обычно это состояние возникает после нескольких суток интенсивного приема спиртного в сочетании с ограниченным приемом пищи, например у алкоголиков во время запоя или в ранний период ААС, когда они не могут ни есть, ни пить из-за рвоты. Тем не менее у 40 % больных обнаруживается этанол в плазме крови, причем иногда на уровне интоксикации (Wrenn, 1991). Главным предрасполагающим фактором для развития алкогольного кетоацидоза является снижение запасов гликогена в печени (алкоголизм, многодневное интенсивное потребление спиртного, прием спиртного «без закуски», диеты, допускаемые с целью снижения массы тела, голодание, терапия парацетамолом, амфетаминами и т. д.). В основе кетоацидоза лежит избыток НАДН + Н+ и блокада глюконеогенеза, во время которой энергетическими субстратами, вместо глюкозы, становятся триглицериды. Однако их полной биотрансформации не происходит из-за потребления НАД+ в результате окисления этанола, вследствие чего триглицериды превращаются в недоокисленные продукты, такие как бета-гидроксибутират и ацетоацетат. Помимо этого, из-за имеющейся гипогликемии, в плазме крови компенсаторно увеличиваются концентрации аутокоидов, регулирующих уровень глюкозы в ней, таких как кортизол, глюкагон, гормон роста, адреналин, и снижается концентрация инсулина. Эти гормональные сдвиги практически не влияют на содержание глюкозы в плазме крови, однако они усиливают липолиз, предоставляя материал для дальнейшего образования кетонов. В условиях гипогликемии нарушается «сгорание жиров в пламени углеводов», и триглицериды откладываются в печени в виде жировых вакуолей, что существенно нарушает функции последней, поэтому алкогольный кетоацидоз может развиваться быстро и является жизнеопасным состоянием. В результате нарушения углеводного обмена возникают гипогликемия, дисиония (дефицит калия, магния, фосфора) и дегидратация. При отсутствии лечения процесс приобретает лавинообразный характер и приводит к тяжелым последствиям: обезвоживанию организма и связанным с ним гипертермии, гипотензии, олигурии, нарушениям кровообращения, кровотечениям из ЖКТ, спутанности сознания, коме и острой сердечной недостаточности, от которой больные и погибают. Часто кому вследствие алкогольного кетоацидоза ошибочно принимают за наркотическую или кому иной природы. Алкогольный кетоацидоз часто осложняется инфекцией, делирием, панкреатитом и имеет склонность к рецидивам, которые чаще всего возникают в интервале времени от 12 до 18 ч после его купирования (в 25 % случаев (Fulop, 1991)). Важно отметить, что в связи с поисковым поведением больные с зависимо стью к этанолу могут употреблять токсические спирты, вследствие чего к алкогольнному кетоацидозу присоединяется ацидоз метаболический и процесс становится декомпенсированным.