Марша Лайнен - Когнитивно-поведенческая терапия пограничного расстройства личности

• Название: Когнитивно-поведенческая терапия пограничного расстройства личности
• Автор: Марша Лайнен
• Жанр: Медицина

Монография Когнитивно-поведенческая терапия пограничного расстройства личности посвящена новому направлению психотерапии – диалектико-поведенческой терапии (ДПТ), разработанной признанным специалистом в области психического здоровья д-ром Маршей М. Лайнен. Дополнением к монографии служит Руководство по тренингу навыков при терапии пограничного расстройства личности. Книга будет несомненно интересна специалистам в области психотерапии, клинической психологии и социальной работы – всем, кто занимается работой с «пограничными» пациентами.

---

Исходя из моего опыта, поведение, которое в большинстве случаев интерпретируется как отражение враждебных мотивов и гнева, в действительности происходит от страха, паники, безысходности и отчаяния. (Это напоминает мнение Дж. Мастерсона (Masterson, 1976), что страх утраты лежит в основе большинства пограничных психопатологий.) Та молчаливая и пассивная пациентка, которую видят зрители на демонстрационной видеокассете, пытается совладать с приступами паники, которые (согласно ее последующему описанию) сопровождались ощущением удушья и страхом смерти. Хотя паническая реакция как таковая может обусловливаться изначальным переживанием чувств, мыслей или телесных реакций, связанных с гневом, это вовсе не означает, что последующее поведение агрессивно или выражает враждебное намерение. Однако сама по себе преувеличенная интерпретация гнева и враждебного намерения может вызвать враждебность и гнев. Поэтому постоянно использовать подобные интерпретации – все равно что самим накликать беду.

Хотя проблемы с гневом и его выражением могут свидетельствовать об общей эмоциональной интенсивности и дисрегуляции, они могут быть и последствием других негативных аффективных состояний с ненормальной регуляцией. Возбуждение отрицательных эмоций и дискомфорт любого вида могут активировать чувства, тенденции действий, а также связанные с гневом мысли или воспоминания. Леонард Берковиц (Berkovitz, 1983, 1989, 1990) предложил когнитивно-неоассоцианистскую модель гнева. Основная идея этой модели состоит в том, что в результате различных генетических и ситуативных факторов, а также факторов научения, негативный аффект и дискомфорт активируют ассоциативную сеть зачаточных, рудиментарных переживаний страха и гнева. Последующая, более высокого порядка когнитивная обработка изначальных отрицательного опыта и аффекта может затем привести к полному развитию эмоции гнева и ее переживанию. Таким образом, согласно Л. Берковицу, гнев и его выражение можно считать вероятными последствиями (а не причинами) более общей эмоциональной интенсивности и дисрегуляции негативных эмоциональных состояний. Л. Берковиц приводит множество данных, показывающих, что негативные эмоциональные состояния и дискомфорт, которые не являются гневом, могут порождать чувство гнева и враждебные наклонности. В соответствии с этой позицией он писал, что «страдания редко облагораживают. Из всех представителей человечества только у отдельных индивидов характер улучшается в результате переживания болезненного или просто неприятного опыта… Когда люди чувствуют себя плохо, у них быстрее всего возникают гнев, враждебные мысли и воспоминания, а также агрессивные наклонности» (Berkovitz, 1990, p. 502).

Не поддающиеся регуляции гнев и его выражение могут, конечно же, привести к возникновению самых разных трудностей и осложнений. Это особенно касается женщин, у которых даже умеренное выражение гнева может интерпретироваться как агрессия. Например, так называемое «ассертивное», или уверенное, поведение у мужчин может быть квалифицировано как «агрессивное», если наблюдается у женщины (Rose & Tron, 1979). Воспринимаемая агрессия порождает ответную агрессию, замыкая цикл межличностного конфликта. В зависимости от опыта научения индивида сама по себе эмоция гнева может переживаться как нечто настолько неприемлемое, что при этом возникают чувство стыда и паника. Эти эмоции в свою очередь могут способствовать эскалации первоначальной реакции гнева, еще больше усугубляя дистресс. Или же могут наблюдаться попытки заблокировать непосредственное выражение гнева и подавить эмоциональную реакцию. Со временем модель сдерживания выражения и чрезмерного контроля над переживанием гнева может стать предпочтительной манерой реагирования на ситуации, провоцирующие чувство гнева. У индивида формируется пассивное, беспомощное поведение. Позже в этой же главе мы поговорим об относительных преимуществах непосредственного выражения гнева.

Самоинвалидация

Непринятие индивидом собственных чувств ведет к принятию им особенностей своего окружения. Вследствие этого индивид склонен не обращать внимания на собственные чувства, обращаться к другим людям в поисках адекватного отражения внешней действительности и преуменьшать сложность решения жизненных проблем. Игнорирование индивидом собственного аффективного опыта приводит к попыткам подавить переживание и выражение эмоций. Неспособность индивида доверять собственному восприятию действительности препятствует развитию чувства идентичности или уверенности в своем «Я». Преуменьшение сложности жизненных проблем неизбежно приводит к ненависти индивида к себе, вызванной неспособностью достичь намеченных целей.

Эмпирические доказательства непринятия собственных чувств пациентами с ПРЛ, если не считать клинических наблюдений, довольно скудны. Однако можно утверждать, что некоторые эмоциональные проблемы индивида возникают в результате переживаний, связанных с инвалидирующим окружением. Во-первых, влиянию инвалидирующего окружения может подвергаться собственно переживание им отрицательных эмоций. Необходимость сдерживать отрицательные чувства препятствует развитию способности ощущать экспрессивные постуральные[22] и мышечные изменения (особенно мимические), относящиеся к базовым эмоциям. Это ощущение – неотъемлемая составляющая эмоционального поведения. Во-вторых, в подобной среде индивид не может научиться адекватно квалифицировать собственные отрицательные чувства. Поэтому у него не развивается способность к ясному формулированию и вербальному выражению своих эмоций. Эта несостоятельность еще больше подкрепляет инвалидацию, которая определяется окружением и, в конце концов, самим индивидом. Индивиду трудно принять чувства, которые он сам не понимает.

Еще один аспект влияния инвалидирующего окружения, особенно при игнорировании таких базовых эмоций, как гнев, страх и грусть, проявляется в том, что в таком окружении индивид не знает, когда можно доверять собственным эмоциональным реакциям как адекватному отражению индивидуальных и ситуативных событий. Поэтому он не может принимать самого себя и доверять себе. Если, например, девочке говорят, что ей не следует переживать определенные эмоции, она должна усомниться в своих первоначальных наблюдениях или интерпретациях действительности. Если выражение отрицательных эмоций наказывается, как это зачастую происходит в инвалидирующем окружении, тогда реакция стыда сопровождает, во-первых, переживание интенсивной эмоции такого плана, а во-вторых – публичное выражение этого переживания. Таким образом, дается толчок новой вторичной отрицательной эмоции. Индивид учится реагировать на собственные чувства по модели, заданной его окружением, – стыдом, критикой и наказанием. Сочувствие к себе и выражающее его поведение индивида по отношению к себе в такой атмосфере развивается крайне редко. Образуется порочный круг, поскольку единственный эффективный способ избавиться от стыда, который сопровождает отрицательные эмоции, – заставить окружение признать первоначальную эмоцию. Часто индивид с ПРЛ научается тому, что для валидации своих чувств со стороны окружения необходимы либо крайние эмоциональные проявления, либо особые обстоятельства. В подобном окружении индивид научается тому, что как эскалация первоначальной эмоциональной реакции, так и преувеличенная, но убедительная апелляция к сложным обстоятельствам приводят к валидации окружением его чувств. Иногда валидация чувств сопровождается другими положительными реакциями – такими как опека и душевная теплота. Поэтому индивид возвращается к полюсу эмоциональной уязвимости. Альтернатива внешнему поиску валидации – просто изменить или, по крайней мере, модулировать свои эмоциональные реакции в соответствии с ожиданиями окружения; однако неспособность регулировать аффект исключает такой вариант решения проблемы.

Понятно, что в инвалидирующем окружении у ребенка формируется склонность к исследованию такого окружения в поисках ориентиров для своего образа мыслей и эмоциональных реакций. Ребенка наказывают за то, что он опирается на собственные переживания. Такая закономерность событий может объяснить, почему пациентам с ПРЛ так трудно сохранить свою точку зрения при несогласии или критике со стороны других людей, а также может стать причиной частых попыток добиться от окружения признания своей точки зрения. Если поощряется не опора индивида на собственный опыт, а соответствие общественному опыту, индивид стоит перед выбором: можно попытаться изменить общественный опыт с помощью тактики убеждения или же можно изменить собственный опыт таким образом, чтобы он соответствовал общественному. По опыту могу сказать, что пациенты с ПРЛ имеют тенденцию колебаться между этими вариантами.