Вячеслав Бабияк - Оториноларингология: Руководство. Том 2

• Название: Оториноларингология: Руководство. Том 2
• Автор: Вячеслав Бабияк
• Жанр: Медицина
• Год: 2009
• ISBN: 978-5-388-00664-6

Перед вами второй том двухтомного руководства по оториноларингологии. В руководстве изложены сведения об эмбриогенезе, анатомии, физиологии, методах исследования, симптоматике, клиническом течении, диагностике и дифференциальной диагностике, лечении и профилактике заболеваний носа и околоносовых пазух, глотки, пищевода, гортани и трахеи в историческом и современном аспектах. Особое внимание уделено проявлениям в ЛОР-органах инфекционных, в том числе и специфических, болезней. Широко представлены сведения по онкологии ЛОР-органов, их травматизму, инородным телам, мальформациям, а также различного рода осложнениям гнойных заболеваний. Описаны наиболее распространенные хирургические пособия при гнойных процессах ЛОР-органов, а также методы реконструктивной хирургии, в том числе и методы слухоулучшающих оперативных вмешательств. Существенное внимание уделено отечественной и зарубежной истории оториноларингологии, а также детской оториноларингологии.

Издание предназначено для оториноларингологов, неврологов, нейрохирургов, стоматологов и офтальмологов.

---

Пострадавший с травмой гортани может находиться в состоянии травматического шока, в сумеречном состоянии или при полной утрате сознания. При этом динамика общего состояния может приобретать тенденцию движения к терминальному состоянию с нарушением ритмичности дыхательных циклов и сердечных сокращений. Патологичность дыхания проявляется изменением его глубины, частоты и ритма.

Дыхательная недостаточность. Учащение ритма дыхания (тахипноэ) и его урежение (брадипноэ) возникают при нарушении возбудимости дыхательного центра. После форсированного дыхания вследствие ослабления возбуждения дыхательного центра, вызываемого понижением содержания углекислоты в альвеолярном воздухе и крови, может наступить апноэ или длительное отсутствие дыхательных движений. При резком угнетении дыхательного центра, при тяжелой обструктивной или рестриктивной дыхательной недостаточности наблюдается олигопноэ – редкое поверхностное дыхание. К периодическим типам патологического дыхания, возникающим вследствие нарушения равновесия между возбуждением и торможением в ЦНС, относятся периодическое дыхание Чейна – Стокса, биотовское дыхание и «большое» дыхание Куссмауля. При поверхностном дыхании Чейна– Стокса[42] поверхностные и редкие дыхательные движения становятся чаще и глубже и после достижения определенного максимума снова слабеют и урежаются, затем наступает пауза на 10–30 с и дыхание возобновляется в той же последовательности. Такое дыхание наблюдается при тяжелых патологических процессах: нарушении мозгового кровообращения, черепно-мозговой травме, различных заболеваниях мозга с поражением дыхательного центра, различных интоксикациях и др. Биотовское дыхание[43] возникает при понижении чувствительности дыхательного центра – чередование глубоких вдохов с глубокими паузами до 1/2 мин. Оно характерно для терминальных состояний, часто предшествует остановке дыхания и сердечной деятельности. Встречается при менингите, опухолях мозга и кровоизлияниях в него, а также при уремии и диабетической коме. Большое дыхание Куссмауля[44] (симптом Куссмауля (II)) – порывы судорожных, глубоких вдохов, слышимых на расстоянии, возникает при коматозных состояниях, в частности при диабетической коме, почечной недостаточности.

Шок (англ. shock – удар) – это тяжелый генерализованный синдром, развивающийся остро в результате действия на организм чрезвычайно сильных патогенных факторов (тяжелая механическая травма, обширный ожог, анафилаксия и др.). Основной патогенетический механизм составляют резкое расстройство кровообращения и гипоксия органов и тканей организма, и в первую очередь ЦНС, а также вторичные расстройства обмена веществ в результате расстройства нервной и гуморальной регуляции жизненно важных центров. Среди многих видов шока, обусловленных разного рода патогенными факторами (ожоги, инфаркт миокарда, переливание несовместимой крови, инфекция, отравления и т. п.), наиболее распространенным является травматический шок, возникающий при обширных ранениях, переломах с повреждением нервов и мозговой ткани. Наиболее типичное по своей клинической картине шоковое состояние возникает при травме гортани, при которой могут сочетаться четыре основных шокогенных фактора: боль при травме чувствительных гортанных нервов, дискоординация вегетативной регуляции вследствие повреждения блуждающего нерва и его ветвей, обструкция дыхательного пути и кровопотеря. Сочетание этих факторов во много раз увеличивает угрозу возникновения тяжелого травматического шока, нередко приводящего к летальному исходу на месте происшествия.

Основными закономерностями и проявлениями травматического шока являются: первоначальное генерализованное возбуждение нервной системы, обусловленное выбросом в кровь в результате стресс-реакции катехоламинов и кортико-стероидов, что приводит к некоторому увеличению сердечного выброса, спазму сосудов, к гипоксии тканей и возникновению так называемого кислородного долга. Этот период называется эректильной фазой. Она кратковременна и не всегда может быть прослежена у пострадавшего. Для нее характерны возбуждение, иногда крик, двигательное беспокойство, повышение АД, учащение пульса и дыхания. Вслед за эректильной следует торпидная фаза, обусловленная усугублением гипоксии, возникновением очагов торможения в ЦНС, особенно в подкорковых отделах мозга. Наблюдаются расстройство кровообращения и нарушения обмена веществ; часть крови депонируется в венозных сосудах, уменьшается кровоснабжение большинства органов и тканей, развиваются характерные изменения в микроциркуляции, уменьшается кислородная емкость крови, развиваются ацидоз и другие изменения в организме. Клинические признаки торпидной фазы проявляются заторможенностью пострадавшего, ограничением подвижности, ослаблением реакции на внешние и внутренние раздражители или отсутствием этих реакций, значительным снижением АД, частым пульсом и поверхностным дыханием типа Чейна – Стокса, бледностью или синюшностью кожных покровов и слизистой оболочки, олигурией, гипотермией. Эти нарушения по мере развития шока, особенно при отсутствии лечебных мероприятий, постепенно, а при тяжелом течении шока – достаточно быстро, усугубляются и приводят к гибели организма.

Выделяют три степени травматического шока: I степень (легкий шок), II степень (шок средней тяжести) и III степень (тяжелый шок).

При шоке I степени (в торпидной стадии) сознание сохранено, но затуманено, пострадавший односложно отвечает на вопросы приглушенным голосом (при травме гортани, приведшей даже к легкой форме шока, голосовое общение с больным исключается), пульс 90-100 уд/мин, АД 100-90/60 мм рт. ст.

При шоке II степени сознание спутанное, заторможенность, кожа холодная, бледная, пульс 110–130 уд/мин, АД 85–75/50 мм рт. ст., дыхание частое, наблюдается уменьшение мочеотделения, зрачки умеренно расширены и вяло реагируют на свет.

При шоке III степени – затемнение сознания, отсутствие реакции на раздражители, зрачки расширены и не реагируют на свет, бледность и синюшность кожных покровов, покрытых холодным липким потом, частое поверхностное неритмичное дыхание, нитевидный пульс 120–150 уд./мин, АД 70/30 мм рт. ст. и ниже, резкое уменьшение мочевыделения вплоть до анурии.

При легком течении шоковой болезни под влиянием приспособительных реакций организма, а при шоке средней тяжести – дополнительно и под влиянием лечебных мероприятий, наблюдается постепенная нормализация функций и последующий выход из шока. Тяжелый шок нередко даже при самом интенсивном лечении приобретает необратимое течение и заканчивается смертью.

Диагноз наружных повреждений гортани не прост, как это может показаться на первый взгляд. Достаточно просто установить факт травмы и ее вид, однако очень трудно на первых порах оценить степень тяжести и установить характер внутренних повреждений как при ранениях, так и при тупых травмах. В первую очередь на месте происшествия медицинский работник оценивает состоятельность дыхательной функции гортани и исключает наличие кровотечения. В первом случае обращают внимание на частоту, ритмичность и глубину дыхательных движений и экскурсий грудной клетки, а также на признаки экспираторной или инспираторной одышки, проявляющиеся соответственно выбуханием или втяжением податливых поверхностей грудной клетки, цианозом, нарушением сердечной деятельности и беспокойством пострадавшего, а также нарастающей эмфиземой, свидетельствующей о разрыве слизистой оболочки, и образованием обструкции гортани, препятствующей выдоху. Во втором случае определить наличие наружного кровотечения легко, в отличие от внутригортанного кровотечения, которое может протекать скрытно, однако его выдают кашель и брызги алой крови, выделяющиеся вместе со струей воздуха через рот.

Проникающее ранение гортани проявляется шумным выдохом через раневое отверстие и кровавой пеной. Во всех случаях травмы гортани присутствуют такие симптомы, как нарушение дыхания, дис– или афония и очень часто дисфагия, особенно при повреждениях верхних отделов гортани и гортаноглотки. Переломы хрящей определяются при пальпации передней поверхности гортани (крепитация, дислокация).

На месте происшествия ургентная диагностика призвана установить показания к проведению экстренной медицинской помощи, заключающейся в обеспечении дыхания, остановке кровотечения и борьбе с шоком (см. далее). В условиях стационара пострадавшего подвергают углубленному обследованию для оценки общего состояния и определения характера травмы. Как правило, пострадавших с тяжелой травмой гортани помещают в реанимационное отделение или непосредственно в операционную для оказания срочной хирургической помощи (окончательная остановка кровотечения путем перевязки сосудов, наложение трахеостомы и, если возможно, оказание специализированной или квалифицированной хирургической помощи). Если позволяет состояние, проводят рентгенологическое обследование гортани для выявления фрагментов хрящей, дислокации частей гортани, вывихов суставов и других признаков нарушения ее целости, определения гематом и эмфиземы. Рентгенологическое обследование должно касаться также подъязычной кости, трахеи, легких и грудной клетки. При подозрении на повреждение пищевода проводят фиброэзофагоскопию и контрастную рентгенографию. На рис. 20.10 приведены примеры ушиба гортани и перелома подъязычной кости.