Вячеслав Бабияк - Оториноларингология: Руководство. Том 2

• Название: Оториноларингология: Руководство. Том 2
• Автор: Вячеслав Бабияк
• Жанр: Медицина
• Год: 2009
• ISBN: 978-5-388-00664-6

Перед вами второй том двухтомного руководства по оториноларингологии. В руководстве изложены сведения об эмбриогенезе, анатомии, физиологии, методах исследования, симптоматике, клиническом течении, диагностике и дифференциальной диагностике, лечении и профилактике заболеваний носа и околоносовых пазух, глотки, пищевода, гортани и трахеи в историческом и современном аспектах. Особое внимание уделено проявлениям в ЛОР-органах инфекционных, в том числе и специфических, болезней. Широко представлены сведения по онкологии ЛОР-органов, их травматизму, инородным телам, мальформациям, а также различного рода осложнениям гнойных заболеваний. Описаны наиболее распространенные хирургические пособия при гнойных процессах ЛОР-органов, а также методы реконструктивной хирургии, в том числе и методы слухоулучшающих оперативных вмешательств. Существенное внимание уделено отечественной и зарубежной истории оториноларингологии, а также детской оториноларингологии.

Издание предназначено для оториноларингологов, неврологов, нейрохирургов, стоматологов и офтальмологов.

---

Эндоскопическая картина гортани при этой форме туберкулеза варьирует в зависимости от локализации и распространенности поражения, которые, в свою очередь, зависят от формы туберкулеза – экссудативной или продуктивной. В начальной стадии возникающие изменения в гортани малозаметны и с трудом отличаются от проявлений банального ларингита. Косвенным признаком туберкулеза гортани может служить бледность слизистой оболочки мягкого неба и преддверия гортани, а в межчерпаловидном пространстве можно заметить сосковидную инфильтрацию, похожую на пахидермию. Именно эта инфильтрация препятствует полному сближению голосовых отростков черпаловидных хрящей, обусловливая явления дисфонии (см. цветную вклейку, рис. 19, 1 ).

Другим местом частого развития туберкулезного процесса являются голосовые складки, на одной из которых развивается специфический монохордит, обнаружить который не представляет особого труда. Пораженная голосовая складка представляется припухшей с утолщенным свободным краем (2). Такая часто встречающаяся монолатеральная локализация туберкулезной инфекции может существовать длительное время, даже в течение всего основного туберкулезного процесса до его завершения включительно, при этом противоположная голосовая складка может сохраняться практически в нормальном состоянии.

Дальнейшее развитие туберкулеза гортани определяется динамикой клинического течения основного туберкулезного процесса. При его прогрессировании и снижении защитных свойств организма прогрессирует и специфический воспалительный процесс в гортани: инфильтраты увеличиваются и изъязвляются, края голосовых складок приобретают зазубренный вид. При непрямой ларингоскопии в межчерпаловидном пространстве видна лишь часть язвы, окруженная инфильтратами неправильной формы, похожими на утолщенный петушиный гребень. Аналогичные инфильтративные явления наблюдаются и на голосовых складках, в подскладочном пространстве, реже – на надгортаннике. Последний представляется в виде утолщенного неподвижного вала, покрытого язвами и гроздевидными инфильтратами (3), прикрывающими преддверие гортани. Иной раз отек надгортанника красновато-серого цвета скрывает эти изменения. Указанные изменения характерны для экссудативной формы туберкулеза гортани, в то время как продуктивная форма проявляется ограниченными поражениями типа circum-scripta, выступающими в просвет гортани в виде единичной туберкулемы (4). Выраженность нарушения подвижности голосовых складок зависит от степени поражения внутренних мышц гортани, вторичного артрита перстнечерпаловидных суставов, инфильтративных и продуктивных явлений. В редких случаях наблюдается инфильтрация слизистой оболочки желудочка, которая покрывает соответствующую голосовую складку.

При дальнейшем развитии туберкулезного процесса возникающий перихондрит поражает весь скелет гортани, появляются инфильтраты и гнойно-казеозный распад предгортанных тканей с образованием наружных свищей, через которые пуговчатым зондом прощупывается хрящевая ткань, выделяются фрагменты секвестров. В этот период больной испытывает сильнейшие спонтанные боли в области гортани, резко усиливающиеся в ночное время и не снижающиеся под влиянием не только обычных анальгетиков, но и морфина, промедола и других опиатов. В это же время обостряется и легочный процесс. Возникающее кровохаркание может быть не только легочным, но и гортанным. Нередко больные погибают от профузных легочных или гортанных кровотечений при аррозии крупного артериального сосуда.

Острая милиарная форма туберкулеза гортани возникает гематогенным путем и обусловлена обсеменением бациллой Коха гортани и нередко – глотки. Болезнь быстро прогрессирует, температура тела повышается до 39–40 °C, общее состояние тяжелое, выраженная дисфония, достигающая в течение нескольких дней полной утраты голосовой функции. Одновременно появляются нарушение функции глотания, сопровождающееся мучительным болевым синдромом, чрезвычайно болезненный приступообразный кашель, слюнотечение, паралич мягкого неба, нарастающая дыхательная обструкция.

При ларингоскопии на бледной и отечной слизистой оболочке отмечается множество рассеянных повсеместно милиарных высыпаний величиной с булавочную головку, серого цвета, окруженных розовым венчиком. В начальном периоде эти высыпания изолированы, затем сливаются, образуя сплошную воспалительную поверхность, и подвергаются казеозному распаду, оставляя поверхностные язвы, находящиеся на разных стадиях развития – от свежих высыпаний до рубцов (5). Аналогичные изменения возникают и на слизистой оболочке глотки (см. гл. 18). При этой же форме туберкулеза гортани развивается и аденопатия лимфоузлов гортани, отличающаяся выраженным болевым синдромом, нередко с их казеозным распадом, образованием свищей и последующей кальцификацией и рубцеванием. Описано несколько форм острого милиарного туберкулеза гортани: острая по Исамберту (Isambert), сверхострая (тип Letulle), подострая (тип Escat). Сверхострая форма отличается очень быстрым развитием воспалительного процесса, приводящего больного в течение 1–2 недель к гибели. Характеризуется диффузным изъязвлением слизистой оболочки, абсцедированием и развитием флегмоны гортани с чрезвычайно выраженным болевым и обструктивным синдромом, выраженной интоксикацией, быстрым распадом хрящей гортани и окружающих тканей, возникновением аррозионных кровотечений. При этой форме все виды лечения малоэффективны. Подострая форма эволюционирует медленно, в течение нескольких месяцев, характеризуется обсеменением слизистой оболочки узелковыми образованиями, находящимися на разной стадии развития.

Волчанка гортани

Волчанка гортани, как правило, – процесс нисходящий, первичный очаг которого находится либо в области наружного носа, либо в области полости носа, носоглотки и глотки. По статистическим данным Альбрехта (Albrecht), среди больных с указанными формами первичной волчанки у 10 % возникает волчанка гортани. Первичная волчанка гортани встречается редко. Наиболее часто поражаются волчанкой надгортанник и черпало-надгортанные складки. Мужчины болеют в среднем возрасте, несколько чаще – женщины.

Симптомы и клиническое течение. Заболевание развивается исподволь и очень медленно, субъективные симптомы либо отсутствуют, либо столь незначительны, что остаются долгое время незамеченными. Лишь в тех случаях, когда волчанка проявляется на лице, врач может обратить внимание и на незначительные изменения в глотке и гортани. Часто заболевание обнаруживают случайно при ларингоскопии. Из субъективных симптомов, которые возникают спустя много месяцев после начала заболевания, отмечают легкую гиперестезию в гортани, ощущение инородного тела, легкую болезненность. Парадоксальным при волчанке гортани является факт отсутствия дисфагии даже когда надгортанник полностью разрушен. Дисфония появляется редко и очень поздно в тех случаях, когда деструктивный процесс охватывает область голосовой щели. Также в разгаре заболевания редки и нарушения дыхания, и часто они значительно более выражены при рубцовом процессе, нередко для избежания асфиксии требующем трахеотомии.

При ларингоскопии на надгортаннике обнаруживают мелкие желтоватые или красноватые узелки, сливающиеся между собой, без окружающей их воспалительной зоны. Эти узелки, сливаясь и подвергаясь казеозному распаду, оставляют после себя поверхностные изъязвления, а после заживления на местах язв образуются нежные рубцовые образования. Основные деструктивные изменения при волчанке гортани развиваются в области надгортанника. В зависимости от того, когда была обнаружена у больного волчанка, надгортанник может представляться утолщенным, покрытым сосочковидными образованиями с неровным краем, мелкими язвочками (см. цветную вклейку, рис. 19, 6), или в виде рубцовой культи после некроза его свободной части. Волчанка обладает свойством нисходящего распространения, поэтому процесс может захватить черпа-лонадгортанные складки, слизистую оболочку преддверия гортани, завершаясь рубцовым стенозом гортани. Характерной чертой является полиморфизм патологических элементов при волчанке: на слизистой оболочке гортани можно одновременно увидеть свежие высыпания, язвы и рубцы.

Диагноз не вызывает затруднений и основывается как на эндоскопической картине гортани, так и на признаках туберкулезного ларингита. При милиарной форме туберкулеза в начальном периоде туберкулезный процесс может быть принят за герпетический фаринголарингит или начинающуюся постгриппозную флегмону гортани. От вторичного сифилиса эта форма отличается температурной реакцией, дисфагией, болевым синдромом и отеком окружающих тканей. Хронический туберкулез гортани в начальной стадии может быть спутан с банальным ларингитом. При каждом одностороннем поражении гортани, асимметричном воспалительном процессе, особенно при наличии туберкулезного ларингита, следует заподозрить туберкулез гортани и принять специфические меры диагностики наряду с систематическим проведением ларингоскопии. Несмотря на то, что инфильтраты в межчерпаловидном пространстве – явление типичное для туберкулеза, они могут быть приняты за банальную пахидермию. Изъязвления в этой области могут быть не видны, поэтому при непрямой ларингоскопии следует применять позицию Киллиана (осмотр гортани снизу вверх – либо при положении больного стоя, либо обследующий становится перед больным на одно колено). Инфильтраты в других местах гортани следует дифференцировать с третичным сифилисом или раком.