Вячеслав Бабияк - Оториноларингология: Руководство. Том 2

• Название: Оториноларингология: Руководство. Том 2
• Автор: Вячеслав Бабияк
• Жанр: Медицина
• Год: 2009
• ISBN: 978-5-388-00664-6

Перед вами второй том двухтомного руководства по оториноларингологии. В руководстве изложены сведения об эмбриогенезе, анатомии, физиологии, методах исследования, симптоматике, клиническом течении, диагностике и дифференциальной диагностике, лечении и профилактике заболеваний носа и околоносовых пазух, глотки, пищевода, гортани и трахеи в историческом и современном аспектах. Особое внимание уделено проявлениям в ЛОР-органах инфекционных, в том числе и специфических, болезней. Широко представлены сведения по онкологии ЛОР-органов, их травматизму, инородным телам, мальформациям, а также различного рода осложнениям гнойных заболеваний. Описаны наиболее распространенные хирургические пособия при гнойных процессах ЛОР-органов, а также методы реконструктивной хирургии, в том числе и методы слухоулучшающих оперативных вмешательств. Существенное внимание уделено отечественной и зарубежной истории оториноларингологии, а также детской оториноларингологии.

Издание предназначено для оториноларингологов, неврологов, нейрохирургов, стоматологов и офтальмологов.

---

Виброметрия – один из наиболее эффективных методов исследования фонаторной функции гортани. Для этого используют акселерометры, в частности максимальный акселерометр, измеряющий момент достижения измеряемым участком вибрирующего тела заданной частоты звука или максимального ускорения в диапазоне фонируемых частот, т. е. параметров вибрации. При регистрации вибрации гортани используется пьезоэлектричекий датчик, генерирующий электрическое напряжение частотой его констрикции, равной частоте колебаний голосовых складок. Датчик крепится к наружной поверхности гортани и позволяет измерять ускорения от 1 см/с2 до 30 км/с2, т. е. в пределах 0,001-3000 g (g – ускорение свободного падения тела, равное 9,81 м/с2).

Реография гортани. Впервые выполнена французским ученым Филиппом Фабром в 1957 г. Названная им глотографией, она получила широкое распространение при изучении функциональных нарушений гортани в 60-70-е гг. XX в. Этот метод основан на том же принципе, что и реоэнцефалография (РЭГ), и предназначен для измерения сопротивления электрическому току, возникающему в тканях под влиянием протекающих в них биофизических процессов. Если при РЭГ измеряют изменение сопротивления электрическому току, возникающее при прохождении пульсовой волны через ткани головного мозга (изменение кровенаполнения мозга), то при глотографии измеряют сопротивление электрическому току голосовых складок, изменяющих длину и толщину при фонации. При реоларингографии изменение сопротивления электрическому току происходит синхронно с фонаторной вибрацией голосовых складок, во время которой они соприкасаются с частотой издаваемого звука, а также изменяют свою толщину и длину.

Реограмму регистрируют с помощью реографа, состоящего из блока питания, генератора слабого тока (10–20 мА) высокой частоты (16-300 кГц), усилителя, усиливающего пропускаемый через гортань ток, записывающего устройства и электродов, накладываемых на гортань. Электроды размещают так, чтобы исследуемые ткани находились между ними, т. е. в поле электрического тока. При глотографии по Фабру два электрода диаметром 10 мм, смазанные электродной пастой или покрытые тонкой фетровой прокладкой, пропитанной изотоническим раствором натрия хлорида, фиксируют эластичной повязкой на коже по обе стороны гортани в области проекции пластин щитовидного хряща.

Форма реоларингограммы отражает состояние двигательной функции голосовых складок. При спокойном дыхании реограмма представлена прямой линией, слегка ундулирующей в такт дыхательным экскурсиям голосовых складок. При фонации возникают осцилляции глотограммы, по форме близкие к синусоиде, амплитуда которых коррелирует с громкостью издаваемого звука, а частота равна частоте этого звука. В норме параметры глотограммы отличаются высоким постоянством и напоминают осцилляции микрофонного эффекта улитки. Нередко глотограмму регистрируют вместе с фонограммой. Такое исследование называют фоноглотографией.

При заболеваниях двигательного аппарата гортани, проявляющихся несмыканием голосовых складок, тугоподвижностью, парезами или механическим воздействием на них фибром, папиллом и других образований, регистрируются соответствующие изменения глотограммы, коррелирующие с характером патологии. При анализе результатов глотографического исследования следует иметь в виду, что параметры глотограммы зависят не только от степени и времени смыкания голосовых складок, но и от изменения их длины и толщины.

Функциональная рентгенотомография является методом выбора при исследовании двигательной функции гортани. Сущность метода заключается в проведении послойных фронтальных снимков гортани во время произнесения и пения гласных звуков различной тональности. Метод позволяет изучать моторную функцию голосовых складок в норме и при расстройствах голоса, связанных с переутомлением голосового аппарата, а также при различных органических заболеваниях гортани. Учитывают симметричность положения правой и левой половин гортани, равномерность сближения или расхождения голосовых складок, ширину голосовой щели и др. Так, в норме при фонации звука «и» наблюдается наибольшее сближение голосовых складок и симметричность экскурсии рентгеноконтрастных образований гортани.

Разновидностью функциональной рентгенотомографии гортани является рентгенокинография, при которой осуществляется покадровая съемка экскурсий подвижных элементов гортани с последующим анализом всех критериев этих экскурсий. Преимущество этого метода заключается в том, что при нем можно наблюдать работу голосового аппарата в динамике и при этом получать информацию о гортани в целом, визуализируя ее глубинные структуры, степень и симметричность их участия в фонаторном и дыхательном процессах.

Стробоскопия гортани является одним из важнейших методов изучения движений голосовых складок, позволяющим визуализировать их натуральные движения в адекватном для зрительного восприятия виде. Современные технические средства, используемые при стробоскопии гортани, позволяют «замедлять» видимое движение голосовых складок, «останавливать» их в любой фазе движения, регистрировать эти движения с помощью видеотехники с последующим детальным анализом.

Явление стробоскопии открыто в 1823 г. французским физиком Плато (J. Plateau) и независимо от него в 1833 г. немецким ученым Штампфером (S. Stampfer). В 1878 г. французский ларинголог Ортель (M. Ortel) впервые осуществил стробоскопический осмотр гортани при непрямой ларингоскопии с использованием зеркала Гарсии. В последние годы в связи с новыми технологическими разработками датской фирмы Bruel & Kjaer, производящей многоцелевые видеостробоскопы, проблема стробоскопии гортани получила дальнейшее развитие. Метод основан исключительно на физиологических свойствах органа зрения и соответствующих световых эффектах, позволяющих фрагментировать картину движений голосовых складок и адаптировать ее к физиологическим возможностям человеческого глаза. Стробоскопический эффект – это результат чисто физиологического феномена, проявляющегося в зрительной системе наблюдателя, своеобразная зрительная иллюзия, возникающая при периодическом освещении непрерывно движущегося объекта. Наблюдатель видит данный объект как бы перемещающимся скачками, поскольку промежуточное движение предмета между этими скачками выпадает из восприятия общей картины плавного движения ввиду периодического отсутствия освещения объекта наблюдения. Восприятие движения скачками происходит в том случае, если периоды отсутствия освещения достаточно велики и превышают критическую частоту слияния световых мельканий.

Зрительному восприятию свойственна определенная инерционность, проявляющаяся тем, что после экспозиции неподвижного объекта, например при помощи вспышки света, наблюдатель «видит» этот объект при отсутствии освещения еще в течение 0,143 с, после чего этот образ исчезает. Если время неосвещенности превышает 0,143 с, объект будет периодически появляться и исчезать; если частота световых мельканий окажется такой, что период неосвещенности будет меньше указанной величины, объект будет восприниматься как постоянно освещенный, т. е. восприниматься непрерывно.

Рис. 19.18. Блок-схема видеостробоскопической установки (модель 4914; фирма «Брюль и Кьер»):

1 – видеокамера с жестким эндоскопом; 2 – программный электронный стробоскопический блок управления; 3 – видеомонитор; М – гнездо для подключения микрофона; П – гнездо для подключения педали управления стробоскопом; ИТ – индикаторное табло

Изложенное справедливо и в отношении движущегося объекта, с той лишь разницей, что в период затемнения объект успевает переместиться на новое место, и если период перемещения больше 0,1 с, движение объекта будет восприниматься как скачкообразное, если меньше – как плавное, непрерывное. Таким образом, плавность или скачкообразность движения объекта при его периодическом освещении зависит от частоты световых мельканий и от инертности органа зрения, сохраняющей увиденную картинку в течение 0,1 с. Изменяя частоту освещения движущегося объекта, можно получать несколько типов стробоскопического эффекта – замедленного движения вперед (в сторону реального движения); неподвижности объекта; замедленного движение назад и др. Можно получать также и эффект скачкообразного движения вперед или назад, для этого необходимо, чтобы период неосвещенности превышал 0,1 с.

Ларингостробоскопическое исследование проводят с помощью специальных устройств, названных стробоскопами (от греч. strobos – кружение, беспорядочное движение и skopo – смотрю). Современные стробоскопические приборы подразделяются на механические или оптико-механические, электронные и осциллографические. В медицинской практике в последнее десятилетие XX в. широкое распространение получили видеостробоскопические установки с широкими многофункциональными возможностями (рис. 19.18).