M_Lenny - Кардиология в ежедневной практике

• Название: Кардиология в ежедневной практике
• Автор: M\_Lenny
• Издательство: Литагент «5 редакция»fca24822-af13-11e1-aac2-5924aae99221
• Жанр: Справочники
• Год: 2009
• ISBN: 978-5-699-26130-7

Книга под редакцией знаменитого кардиолога содержит полный объем сведений в компактном и удобном для повседневной работы виде. Справочник содержит информацию о современных методах диагностики и лечения, необходимых врачу любой специальности для оказания своевременной и действенной помощи пациентам с болезнями сердца на догоспитальном этапе.

В книге подробно представлены подготовка кардиологических пациентов к хирургическому лечению, их наблюдение и лечение после кардиохирургических операций. Компактная форма изложения позволяет быстро найти необходимую информацию. Гармоничное соединение базовых знаний с новейшими технологиями терапевтической и хирургической помощи делает его полезным и опытным и начинающим врачам.

Справочник предназначен для врачей первичного звена (поликлинических, амбулаторных, семейных), врачей других специальностей, а также ординаторов, интернов, аспирантов и старшекурсников медицинских вузов.

---

Два других вида стеноза устья аорты – подклапанный стеноз (субаортальный), являющийся разновидностью гипертрофической кардиомиопатии, и надклапанный стеноз (супрааортальный), относящийся к врожденным порокам сердца, – в данном разделе не рассматриваются.

Стеноз аортального клапана не следует (по аналогии с митральным стенозом) называть аортальным стенозом, так как этот термин скорее подходит к заболеваниям аорты и может привести к неверной трактовке диагноза.

Изменения внутрисердечной гемодинамики при стенозе аортального клапана приводят к системным гемодинамическим нарушениям, ведущим механизмом которых является снижение сократительной функции миокарда левого желудочка.

• Диагностика

Жалобы пациента (длительное время могут отсутствовать):

головокружения;

головные боли;

обмороки;

стенокардия;

одышка;

приступы удушья;

слабость, быстрая утомляемость.

При формировании правожелудочковой недостаточности: тяжесть в правом подреберье; отеки.

Осмотр, перкуссия, пальпация:

бледность кожи и слизистых;

снижение систолического артериального давления;

у ряда пациентов отмечается артериальная гипертензия (вследствие включения ренин-ангиотензинового механизма в условиях снижения сердечного выброса);

малый медленный пульс;

выраженность изменений артериального давления и пульса коррелирует со степенью выраженности порока;

верхушечный толчок усилен;

систолическое дрожание, пальпируемое во 2-м межреберье справа от грудины;

перкуторно – увеличение левой границы сердца.

При формировании правожелудочковой недостаточности: цианоз; набухание и пульсация шейных вен; гепатомегалия; отеки.

Аускультация сердца:

систолический шум во 2-м межреберье справа от грудины, а также в точке Боткина – Эрба. Шум грубый, интенсивный, рокочущий, проводится на сосуды шеи;

ослабление 2-го тона (вплоть до его полного исчезновения);

ослабление 1-го тона;

систолический щелчок – тон изгнания (только при сохраненной подвижности створок аортального клапана).

Электрокардиография:

гипертрофия левого желудочка;

нарушения проводимости (чаще всего блокада левой ножки пучка Гиса).

Рентгенологическое исследование органов грудной клетки:

в период компенсации – размеры сердца не увеличены или незначительно увеличен левый желудочек;

в период клинических проявлений – аортальная конфигурация сердца – выраженная талия; увеличение левого желудочка; расширение аорты в начальной ее части (аневризматическое) с усилением ее пульсации; кальциноз в проекции аортального клапана;

в поздних стадиях порока – увеличение левого предсердия и правого желудочка; признаки легочной гипертензии (венозной).

Эхокардиография:

изменения створок аортального клапана (деформация, утолщение, сращение по комиссурам, нарушение подвижности, кальциноз);

гипертрофия миокарда левого желудочка, межжелудочковой перегородки;

наличие градиента давления на аортальном клапане;

уменьшение площади аортального отверстия;

увеличение размеров левого желудочка;

в поздних стадиях порока

увеличение левого предсердия;

увеличение правых отделов сердца; повышение давления в легочной артерии.

Катетеризация полостей сердца:

систолический градиент давления на аортальном клапане;

увеличение КДД в левом желудочке;

повышение давления в левом предсердии;

повышение давления в легочной артерии и легочных капиллярах.

Степени стеноза аортального клапана по данным эхокардиографии указаны в таблице.

• Осложнения стеноза аортального клапана:

церебральные нарушения;

коронарная недостаточность;

острая левожелудочковая недостаточность;

внезапная смерть (чаще всего вследствие острой коронарной или острой церебральной недостаточности, реже – аритмогенная);

инфекционный эндокардит.

Примечание

Тотальная сердечная недостаточность является не осложнением, а скорее закономерным этапом развития стеноза аортального клапана (равно как и других пороков сердца).

Недостаточность аортального клапана

Недостаточность аортального клапана – это нарушение запирательной функции створок клапана, вследствие чего часть крови, выбрасываемой из левого желудочка в аорту во время систолы желудочков, возвращается обратно в левый желудочек во время диастолы желудочков (аортальная регургитация). Подобные нарушения внутрисердечной гемодинамики приводят к системным гемодинамическим нарушениям, основными проявлениями которых являются пассивная легочная гипертензия и нарушение кровообращения по большому кругу.

• Диагностика

Жалобы пациента:

головокружения;

обмороки;

сердцебиение;

ощущение усиленной пульсации шейных сосудов;

одышка;

приступы удушья;

слабость;

быстрая утомляемость.

Отмечается стенокардия.

Осмотр, пальпация, перкуссия:

бледность кожи и слизистых;

усиленная пульсация сонных артерий («пляска каротид»), синхронное с пульсацией покачивание головы;

капиллярный пульс (синхронное с пульсом изменение окраски ногтевого ложа, изменение степени гиперемии кожи после небольшого трения или щипка);

высокий скорый пульс;

повышение систолического давления в сочетании со снижением диастолического – увеличение пульсового давления (чем больше величина пульсового давления, тем более выражена степень регургитации);

усиленный разлитой верхушечный толчок.

Аускультация сердца:

диастолический шум в 3–4-м межреберьях у левого края грудины. Шум мягкий, дующий, следующий сразу после 2-го тона. Шум лучше всего выслушивается при горизонтальном положении пациента, а также при задержке дыхания в фазе выдоха. При значительном уплотнении стенок аорты шум может лучше выслушиваться во 2-м межреберье справа от грудины (в классической точке аускультации аортального клапана);

ослабление 2-го тона (вплоть до его полного исчезновения);

ослабление 1-го тона.

Электрокардиография:

признаки гипертрофии левого желудочка.

Рентгенологическое исследование органов грудной клетки:

в период компенсации – размеры сердца не увеличены или незначительно увеличен левый желудочек;

в период клинических проявлений – аортальная конфигурация сердца – выраженная талия; увеличение левого желудочка; диффузное расширение тени аорты в начальной части с усилением ее пульсации; кальциноз в проекции аортального клапана;

в поздних стадиях порока – увеличение левого предсердия и правого желудочка; признаки легочной гипертензии (венозной).

Эхокардиография:

изменения створок аортального клапана (деформация, утолщение, нарушение подвижности, вегетации, кальциноз);

регургитация в полость левого желудочка;

гипертрофия миокарда левого желудочка, межжелудочковой перегородки;

увеличение размеров левого желудочка;

расширение корня аорты;

в поздних стадиях порока – увеличение левого предсердия; увеличение правых отделов; повышение давления в легочной артерии.

Внутрисердечное исследование:

катетеризация полостей сердца – снижение диастолического давления в аорте; увеличение сердечного выброса; увеличение КДД в левом желудочке; повышение давления в левом предсердии; повышение давления в легочной артерии и легочных капиллярах;

контрастная аортография – регургитация в полость левого желудочка.

• Осложнения недостаточности аортального клапана:

острая коронарная недостаточность;

инфекционный эндокардит.

Недостаточность трикуспидального клапана

Недостаточность трикуспидального клапана – это нарушение запирательной функции створок клапана, вследствие чего часть крови, находящейся в правом желудочке, возвращается в правое предсердие во время систолы желудочков (трикуспидальная регургитация). Относительная недостаточность трикуспидального клапана встречается чаще, чем органические его поражения, среди которых лидирует инфекционный эндокардит. Трикуспидальная регургитация приводит к системным гемодинамическим нарушениям, и основное из них – нарушение кровообращения по большому кругу.

• Диагностика

Жалобы пациента:

одышка;

слабость;

перебои в работе сердца;

сердцебиение;

отеки;

тяжесть в правом подреберье;

тошнота;

снижение аппетита.

Общий осмотр:

бледность кожи и слизистых;

желтушность (иктеричность) кожи и слизистых разной степени выраженности;