Лев Шильников - Энциклопедия клинических глазных болезней

• Название: Энциклопедия клинических глазных болезней
• Автор: Лев Шильников
• Жанр: Медицина

Данная книга представляет собой систематическое изложение основных разделов клинических глазных болезней. Более подробно, чем в других изданиях подобного рода, освещены основные клинические формы заболеваний, встречающиеся в практике врачей, принципы и методы диагностики, лечения и профилактики. Книга предназначена для студентов медицинских вузов, врачей-окулистов.

---

Обмен веществ у детей еще не совершенен. Для патологии глаз имеет, в частности, большое значение нарушение обмена кальция, находящегося под контролем паращитовидных желез и нервной системы. Гипофункция этих желез, сопряженная с понижением содержания кальция в крови и в тканях, приводит к явлениям спазмофилии и к развитию одной из самых частых и наиболее характерных у детей форм катаракты – слоистой катаракты.

Особенности водного обмена у детей раннего возраста таковы, что у них легко развивается обезвоживание организма, которое проявляется понижением тургора тканей, потерей веса, сухостью слизистых оболочек, западением глаз, пульсом плохого наполнения. Эксикоз с потерей воды более 15 % от веса тела несовместим с жизнью в раннем возрасте (Г. А. Баиров). Потерю воды необходимо компенсировать у детей путем внутривенного капельного введения 5%-ного раствора глюкозы.

Органы дыхания отличаются у детей незавершенностью своего строения. Дыхательная мускулатура слабо развита, быстро устает, кости грудной клетки недоразвиты, эластичны. Тип дыхания в раннем возрасте – диафрагмальный. Дыхательные пути узки, а язык непропорционально велик. Гортань недостаточно развита. Легкие богато снабжаются кровью, эластическая ткань в них развита недостаточно, дыхательная поверхность мала, а мертвое пространство велико. Дыхание учащено и достигает частоты его у взрослого лишь к концу периода детства.

С перечисленными особенностями органов дыхания связаны их легкая ранимость, быстрое наступление стенотических явлений и гипоксии при большей потребности в кислороде, чем у взрослых, наклонность к ателектазам, гипостазам, пневмонии. Все это особенно важно учитывать при даче наркоза и при глазных хирургических вмешательствах у детей.

В случае развития острой недостаточности дыхания нужно быть готовым к применению искусственного дыхания, даче кислорода, применению средств, возбуждающих дыхательный центр (лобелина, цититона).

Сердечно-сосудистая система у детей очень лабильна и также характеризуется незавершенностью своего строения и функций. Мышечные волокна миокарда тонки, эндокард рыхлый, беден эластическими и мышечными волокнами.

Тонус центров блуждающего нерва понижен, и их тормозящее влияние на частоту и силу сердечных сокращений слабо выражено. Дифференцировка нервного аппарата сердца завершается у детей лишь к началу школьного возраста. По А. Ф. Туру, количество потребляемого в раннем детском возрасте кислорода на каждый килограмм веса тела в состоянии покоя превышает в 2—3 раза соответствующее количество у взрослых и лишь постепенно, в течение всего периода детства, достигает цифр взрослого организма.

Частота пульса, достигающая у новорожденных 120—140 ударов в минуту, также постепенно приближается к его частоте у взрослых.

Максимальное и минимальное кровяное давление у детей понижено. Оно составляет у новорожденных лишь около половины соответствующих величин у взрослого, нарастает медленно, достигая норм взрослого лишь в пубертатном периоде.

Существенные кровопотери, падение и без того низкого кровяного давления часто угрожают жизни ребенка. Паретическому состоянию сосудов и связанному с этим падению кровяного давления способствует у детей незрелость их гипоталамо-гипофизарно-адреналовой системы (В. М. Афанасьева).

Даже самые незначительные кровопотери должны у маленьких детей строго учитываться и замещаться не меньшим количеством перелитой крови (Г. А. Баиров).

Большинство глазных операций протекают у детей практически почти бескровно. Но при некоторых операциях (удалении сосудистых опухолей, экзентерации глазницы и др.) могут наблюдаться сильные и опасные для жизни кровотечения. Поэтому глазной врач, приступая к выполнению таких операций у детей, должен заблаговременно подготовиться к возможной необходимости переливания крови.

Правильная оценка лейкоцитарной формулы периферической крови у детей имеет большое практическое значение, так как недостаточное знакомство с ее особенностями в детском возрасте может привести офтальмолога, не имеющего опыта лечения больных детей, к грубым ошибкам.

Общее число лейкоцитов в 1 мл крови у детей моложе 8—9 лет колеблется в среднем около 10 000—12 000, что считается у взрослых патологическим лейкоцитозом, в то время как у детей такое количество лейкоцитов составляет физиологическую норму и оценивается как положительный защитный фактор.

Начиная с конца первой недели постнатальной жизни (время «первого перекреста») и кончая возрастом 5—7 лет (время «второго перекреста»), лейкоцитарная формула (в %) у детей имеет по сравнению с формулой взрослых извращенный характер. Количество нейтрофильных лейкоцитов в этот период времени колеблется в среднем, по А. Ф. Туру, приблизительно в пределах от 25 % до 45 %, а количество лимфоцитов – от 61,5 % до 44,5 %. Только после «второго перекреста» в возрасте 5—7 лет лейкоцитарная формула ребенка начинает приобретать характер формулы взрослого с относительным преобладанием количества нейтрофилов над количеством лимфоцитов. Лейкоцитарная формула вполне достигает количественных показателей взрослого (нейтрофилов – около 60 %, лимфоцитов – около 30 %) лишь в возрасте около 14—15 лет.

Со стороны почек у детей раннего возраста отмечается недостаточность осморегуляторных механизмов – пониженная способность концентрировать мочу и учащенное мочеиспускание вследствие физиологической полиурии в сочетании с недостаточной емкостью мочевого пузыря. Другие органы и системы у детей также отличаются той или иной степенью морфологической и функциональной незрелости.

Иммунологические особенности организма детей, резче всего выраженные в раннем возрасте, характеризуются незрелостью и неполноценностью механизма выработки антител, нервных механизмов реагирования, несовершенством воспалительных реакций.

Имеющиеся экспериментальные наблюдения свидетельствуют о пониженной фагоцитарной активности лейкоцитов, ретикулоэндотелиальных и других клеток соединительной ткани у животных раннего возраста, что способствует развитию у них септицемии (В. М. Берман).

Реакции иммунитета развиваются у детей с возрастом лишь постепенно, усложняясь и становясь более совершенными и многообразными (А. Д. Адо). Поэтому инфекции протекают в раннем возрасте более тяжело, иногда атипично, с выраженной тенденцией к общей интоксикации организма, с бактериемией и септическим состоянием.

Лишь в первые месяцы жизни у детей еще сохраняется полученный ими от матери трансплацентарно и с грудным молоком пассивный иммунитет, который в сочетании с пониженной реактивностью нервной системы способен предохранить детей самого раннего возраста от ряда инфекций (кори, скарлатины и др.). С утратой этого иммунитета ребенок становится на известный период времени беззащитным перед инфекцией.

По мнению большинства авторов, наиболее распространенной и опасной микробной инфекцией в детском возрасте является в настоящее время стафилококковая инфекция, против которой пока еще не имеется вполне эффективных средств, в частности антибиотиков и сульфаниламидов.

Слабость защитных приспособлений в раннем возрасте свойственна в той или иной степени и органу зрения.

Повреждающее действие ионизирующей радиации на эмбриональные ткани зародыша и плода и на еще не достаточно зрелые ткани и системы растущего организма ребенка неизмеримо сильнее, чем на ткани взрослого.

Наиболее чувствительны к проникающей радиации у детей клетки центральной нервной системы, сетчатки, хрусталика, сосудистого тракта глаза и ткани некоторых других органов. Чем моложе ребенок, тем сильнее вредоносное воздействие облучения. Спустя много лет (10—15 и больше) можно нередко обнаружить морфологические и функциональные, местные и общие нарушения после примененных в раннем возрасте массивных доз рентгеновского излучения.

Поэтому применение ионизирующей радиации для диагностики и лечения имеет у детей свои особенности, требует большой осторожности и специальных приборов и приспособлений для исследования и защиты от вторичных излучений.

Проведение профилактических рентгенологических исследований здоровых детей моложе 12 лет не разрешается.

Лекарственные средства быстрее всасываются из кишечника, быстрее циркулируют и быстрее выводятся из организма у детей (М. С. Маслов).

Эффективность одних и тех же лекарств может быть различной у детей и у взрослых. По отношению к некоторым лекарствам (опию, морфину, стрихнину и др.) у детей раннего возраста имеется сильная повышенная чувствительность.

Дети младшего возраста не умеют глотать таблетки или пилюли, поэтому вводить те или иные лекарства приходится в виде клизм или свечей.

Внутривенные инъекции и вливания растворов лекарств действуют быстро, и дозировка их должна быть более точной, что очень важно при оказании экстренной помощи детям. Для этого используются лучше развитые вены: локтевые, лобные, височные, надлодыжечные и др., преимущественно в виде венепункций, реже – в форме венесекций.