Карл Хайнц Бриш - Терапия нарушений привязанности. От теории к практике

• Название: Терапия нарушений привязанности. От теории к практике
• Автор: Карл Хайнц Бриш
• Жанр: Психотерапия
• Год: 2012
• ISBN: 978-5-89353-363-7, 978-3-608-94532-4

В книге с позиции психоанализа рассказывается об опыте применения теории привязанности в клинической практике. Кратко изложена история возникновения теории привязанности, представлены методы и результаты научных исследований по данной проблеме, а также различные подходы к классификации так называемых «нарушений привязанности». Научные выводы подкрепляются описанием отдельных показательных случаев из клинической практики на материале историй болезни всех возрастных групп пациентов. В заключительной части книги рассказывается о возможностях плодотворного практического применения знаний по теории привязанности в таких областях, как профилактика, педагогика, семейная и групповая терапия.

---

Многое из этих результатов свидетельствует в пользу того, что развитие надежной (или ненадежной) привязанности происходит во взаимодействии со многими факторами, которые могут оказывать различное влияние и модифицировать опыт, полученный ребенком в ранних отношениях привязанности с матерью (подробный обзор результатов исследования NICHD представлен: Friedman & Boyle, 2008, 2009).

На основании полученных результатов исследователи приходят к выводу, что превентивные меры в каждом случае должны фокусироваться на изменении факторов материнского влияния (так как они оказались прогностичными для развития привязанности), а не только на улучшении качества ухода за ребенком со стороны посторонних лиц, которое, несомненно, желательно и необходимо. Бриш (Brisch, 2009) рассматривает условия, обеспечивающие высокое качество ухода за детьми в возрасте от 0 до 3 лет посторонними лицами.

Основанные на привязанности семейный уход и воспитание детей

Подход к организации групп для детей в возрасте до 3 лет. У детей должна быть возможность в течение первого года жизни выработать надежную эмоциональную привязанность к главному человеку, на которого эта привязанность направлена. Предпочтительно, чтобы это была родная мать, няня или приемная мать. Расставаться на довольно длительный срок и отдавать ребенка в детские дошкольные учреждения, например в ясли, следует только тогда, когда ребенок в конце первого и в начале второго года жизни сформировал эмоционально стабильную, надежную привязанность к главному человеку, на которого эта привязанность направлена. В течение первого года жизни развиваются также стабильные репрезентанты объектов и самости. Это означает следующее: ребенок формирует внутренний образ человека, к которому он испытывает привязанность, и может активировать этот внутренний образ, если ему нужно выдержать расставание с ним. Тогда на основе отношений надежной привязанности к человеку, на которого эта привязанность направлена, ребенок в конце первого и на втором году жизни легче сможет построить еще одни, вторичные отношения привязанности с новым человеком (это может быть и несколько человек), например с воспитательницей в яслях. Если младенца отдают в ясли уже через несколько недель после рождения и воспитательница обращается с ним – в соответствии со всеми критериями развития эмоциональной привязанности – очень чутко, то с большой вероятностью она станет основным человеком, к которому малыш привяжется. Если воспитательницу в яслях подменяет другая, или если она уходит в отпуск, или если подросший ребенок переходит в другую группу, причем без соблюдения соответствующих стадий привыкания, расставания и прощания, то ребенок в раннем возрасте теряет главного для него человека, к которому он испытывает привязанность (см.: Bowlby R., 2009). Если личность, к которой ребенок привязался, сама травматизирована и не проработала свой травматический опыт, существует большая опасность, что ребенок сформирует дезорганизованную привязанность к этой воспитательнице или у него будет нарушение привязанности, прежде всего, в случае столкновения с насилием или эмоциональной депривацией. Чтобы воспитательница в яслях смогла стать желательным и предпочитаемым лицом, к которому ребенок будет испытывать привязанность, и тем самым обеспечить ему еще один ресурс привязанности, она должна соответствовать всем требованиям, предъявляемым к хорошему специалисту по уходу за ребенком. А это означает, что у нее самой должна быть, по возможности, надежная привязанность, она должна быть эмоционально доступной и чуткой, быстро реагировать на сигналы ребенка.

Кроме того, качество ухода в яслях играет большую роль в формировании надежной привязанности к воспитательнице. При уходе за ребенком до 3 лет соотношение должно быть, по возможности, 1:2 или 1:3, то есть когда одна воспитательница ухаживает не более чем за 2–3 младенцами, а оптимально даже за одним. Во время привыкания должна быть постоянная воспитательница, этот период нужно долго планировать, и он не должен быть очень коротким. У воспитательниц не должно быть непроработанных травматизаций, и они должны получить возможность самопознания в индивидуальных и групповых сеттингах; кроме того, для них должна быть организована регулярная внешняя супервизия их работы. Для детей с факторами риска в семейной ситуации – с эмоциональной и/или материальной бедностью – в первую очередь должны предоставляться места в яслях высшего качества. При низких доходах родителей с них не должна взиматься плата за место в яслях. Сейчас профилактическая программа SAFE® (Программа надежности для родителей) в рамках проекта SAFE-Spezial Fremdbetreuung (Специальная программа по уходу за детьми посторонними лицами) проводится также с воспитателями в яслях; они, а также родители детей, посещающих ясли, проходят обучение, цель которого – выработать у воспитательницы в яслях и у родителей основу для надежной привязанности к ребенку.

Подход к организации групп для детей 3–6 лет (детсадовский возраст).

Здесь также требуется соответствующая длительная стадия привыкания в присутствии основного лица, с которым у ребенка установились отношения. Высокое качество ухода за ребенком должно, в зависимости от возрастной группы, характеризоваться максимальным соотношением 1:6–1:8, то есть 6–8 детей на одну воспитательницу. Воспитательницам в детском саду также нужна высокая степень внутреннего эмоционального присутствия, участия и чуткости к сигналам их воспитанников. По возможности следует обеспечить, чтобы у детей были постоянные воспитательницы. Следует избегать неожиданных расставаний и прощаний. Непроработанную травматизацию воспитательниц нужно по возможности проработать с помощью самопознания в индивидуальных и групповых сеттингах, а регулярная внешняя супервизия должна облегчить работу и поддержать воспитательниц.

Детям с факторами риска в семье (с эмоциональной и/или материальной бедностью) также должны предоставляться места в детском саду высшего качества, а количество детей, приходящихся на одного воспитателя, должно быть еще меньше. Для детей, у которых еще в детсадовском возрасте при приеме в детское учреждение проявляются признаки нарушения привязанности, обязательно должна предлагаться детская психотерапия, проводящаяся во время их нахождения в детском саду. При низких доходах родителей с них также не должна взиматься плата за пребывание детей в детском саду (Brisch, 2008; см. также: Horacek et al., 2008).

Еще в одном исследовании, посвященном значению защитных факторов и факторов риска, связанных с привязанностью и развитием, разбирался вопрос, влияет ли работа матери на надежность привязанности (Barglow et al., 1988). Хотя количество детей с ненадежной привязанностью к матери у работающих матерей было существенно больше, чем у неработающих, все же у более 50% детей работающих матерей была надежная привязанность. Однако эти результаты невозможно интерпретировать без знания системы ухода за детьми, а также репрезентации привязанности матери и качества партнерства; их ни в коем случае нельзя понимать таким образом, что, если мать работает, то это ведет к ненадежной привязанности.

Хедервари (Hédervári, 1995) изучала страх перед разлукой у работающих и у неработающих матерей. В ее исследовании была выявлена статистическая взаимосвязь между ярко выраженным «общим страхом разлуки» у матерей (как у работающих, так и у неработающих) и ненадежной привязанностью детей. Этот результат позволяет предположить, что боязнь матерей в ситуациях расставания и разлуки влияет на их поведение с ребенком и тем самым может сильнее повлиять на развитие паттерна привязанности ребенка, чем фактор их «трудовой деятельности».

В общем и целом обнаруживается четкое указание на трансакциональный процесс в развитии репрезентации привязанности. При этом определенную роль играют, с одной стороны, особенности самого младенца (например, возбудимость и особенности темперамента), которые могут быть детерминированы биологически (Sroufe, 1985). С другой стороны, большое значение имеют факторы, привнесенные родителями, например их собственная репрезентация привязанности, а также связанные с этим способности.

Факторы, оказывающие влияние на социальном уровне, такие как, например, домашняя обстановка, окружение, партнерство и вся сеть поддерживающих отношений родителей, нуждаются в более подробном изучении. Только так мы сможем еще точнее учесть защитные факторы и факторы риска во взаимовлиянии интрапсихического, поведенческого и интеракционного уровней, а также условия социального контекста (см. также: Rutter, 1978; Friedman & Boyle, 2009).

Привязанность и разлука в других психотерапевтических школах

Теоретические рассуждения о важности привязанности и расставания были известны и до того, как Боулби сформулировал теорию привязанности. У большинства психотерапевтических школ есть собственные концептуальные представления о важности привязанности и расставания. Рассмотрим, что говорят об этом некоторые психоаналитические теории, а затем в обобщенном виде – другие психологические теории.