Геннадий Аверьянов - Руководство по системной поведенченской психотерапии

• Название: Руководство по системной поведенченской психотерапии
• Автор: Геннадий Аверьянов
• Жанр: Психология

Настоящее руководство представляет науку о поведении, созданную отечественными учеными И.М.Сеченовым, И.П.Павловым, А.А.Ухтомским, Л.С.Выготским, А.Р.Лурия, П.К.Анохиным и др., в применении ее к целям и задачам психотерапии. В книге представлены: структура поведения (на всех его уровнях – от телесного до социального), психические механизмы, принципы психотерапевтической диагностики, богатейший арсенал психотерапевтических техник (упражнения, методы и т. д.), а также рассмотрены вопросы организации психотерапевтической помощи.

Руководство по системной поведенческой психотерапии подготовлено практикующими врачами-психотерапевтами – А.В.Курпатовым и Г.Г.Аверьяновым. Работы проводились на базе Клиники психиатрии Военно-медицинской академии, Клиники неврозов им. И.П.Павлова, Медицинской академии последипломного образования, Городского психотерапевтического центра и Клиники психотерапии (г. Санкт-Петербург). По материалам этих исследований авторами уже опубликовано более сорока научных работ, настоящее полное практическое руководство публикуется впервые.

---

Указание на локальное ослабление или усиление тенденции выживания у психопата не противоречит знаменитой «триаде П.Б. Ганнушкина»: тотальность, стойкость, выраженность. Скорее, напротив, этот тезис делает более отчетливыми и ясными позиции клиницистов. П.Б. Ганнушкин не говорит, что при психопатии нарушены все психические функции, он говорит «о таких чертах и особенностях» психопата, которые «накладывают на весь его душевный склад свой властный отпечаток»338. Такой «особенностью» и является локальное ослабление или усиление тенденции выживания,[85] что лишь при терминологическом сличении кажется противоречащим тезису о «тотальности» личностных дисфункций при психопатии, поскольку изменение одной, но существенной «черты» неизбежно влечет за собой изменение и всех остальных, связанных между собой в континууме поведения не только как «сообщающиеся сосуды», но и как «электромагнитные поля». В этой связи следовало бы говорить не столько о «властном отпечатке», сколько о формировании составляющих континуума поведения в измененных, необычных обстоятельствах, где одна (или несколько) изначальных констант отличается от типичных для большей части людей, что неизбежно влечет за собой и определенный «перекос» структуры в целом[86]339. Поэтому неудивительно, что отсутствие или, напротив, усиление у психопата в этих (каких-то, в зависимости от формы) «точках» соответствующих интенций «к» (интерес) и «от» (страх) удивляет любого «нормального» («формально здорового») человека.

Однако страдающие невротическими расстройствами не менее «удивительны», впрочем, здесь эта «удивительность» куда более «понятна» (хотя и удивляет порой своей вычурностью), поскольку, в отличие от психопатов, лица, страдающие невротическими расстройствами обязаны им не столько генетической основой, сколько собственно условно-рефлекторной природой заболевания. Вместе с тем, при тщательном клиническом анализе любого больного неврозом всегда можно определить те «точки», где у него наблюдается локальное усиление или ослабление тенденции выживания, то есть интенции «от» (страха) и, соответственно, интенции «к» (интереса).[87] При этом если невроз развился от ситуации непосредственной «угрозы инстинктам самосохранения»340, как говорит Э. Кречмер, то эти условно-рефлекторные «точки» усиленного или, реже, ослабленного инстинкта самосохранения (тенденция выживания), как правило, лежат «на поверхности». В тех же случаях, когда «реактивное душевное расстройство основано на половых комплексах»341, определить их оказывается значительно труднее, еще труднее увидеть их причинную роль в формировании «симптома», предоставляемого на суд специалиста в качестве «основной проблемы».

Кроме общеизвестных симптоматических комплексов психотического расстройства необходимо также отметить и специфическое функционирование тенденции выживания у данного контингента больных. При шизофрении, как правило, отмечается генерализованное ослабление этой основополагающей тенденции, что выражается, прежде всего, в своеобразном расщеплении «картины» и «схемы» у этих больных.[88] Если эта дезинтеграция уровней психического отсутствует, то реакция на стрессор (коим и являются галлюцинаторные образы и бредовые представления) должна проявляться четко очерченной группой психических и, главное, физиологических реакций (прежде всего – реакцией вегетативной нервной системы и характерным мышечным напряжением), у психотиков же этого не наблюдается. Парадоксальность функционирования ослабленной тенденции выживания проявляется, например, тем, что такие больные испытывают значительно большее физическое напряжение при необходимости сообщить о своих переживаниях другому человеку (врачу), нежели от того, что на них, например, проводятся какие-то сверхъестественные эксперименты инопланетянами. Так или иначе, но телесные, физические проявления[89] страха (интенция «от») абсолютно неадекватны содержанию переживаний больного[90]342. Интересы психотических больных вычурны и нелепы, однако было бы ошибкой относить их на счет усиленной тенденции выживания (ее интенции «к»), поскольку принципиальной особенностью этих интересов является их неадекватность, «оторванность от жизни».

При этом больные с аффективными расстройствами психотического уровня, напротив, как правило, явственно демонстрируют признаки генерализованного усиления тенденции выживания, зачастую возникает впечатление, что они буквально поражены своими динамическими стереотипами и доминантами.[91] Даже при депрессивных расстройствах «внутренний тонус» больных крайне велик, они необычайно тревожны (интенция «от»), хотя зачастую и не представляют свое состояние с помощью этого означающего. Их болезненное напряжение «физиологично», хотя и достигает в ряде случаев таких величин, что кажется почти полным бездействием. При мании ситуация меняется: заостряется интерес («освоение», интенция «к»), он непоследователен, временами абсолютно поверхностен, однако формальная поверхностность интереса не означает его отсутствия, тогда как его интенсивность безусловно свидетельствует в пользу тезиса о генерализации тенденции выживания. Причудливость, извращенность, неадекватность, бесцельность проявлений этой тенденции как раз и говорят о болезненности состояния.[92]

Усиление или ослабление тенденции выживания реализуется посредством содержательных аспектов, составляющих континуум поведения. Различное сочетание этих составляющих создает причудливую игру, дающую все многообразие поведений. При этом нельзя не учитывать, что само сочетание (то или иное) этих элементов континуума поведения может стать этиологическим фактором, вызывающим ту или иную степень дезадаптации, оказавшись неадекватным континууму поведения в целом. Это патологическое по итогу сочетание различных элементов континуума существования рассматривается в КМ СПП как психотравмирующие факторы.

2. Психотравмирующие факторы

КМ СПП трактует понятие «психотравмирующие факторы» в соответствии с понятием «поведения» и в контексте его морфологии; таким образом, психотравмирующими факторами являются не сами фактические события как таковые, но отображения этих событий,[93] то есть психотравмирующие факторы – это всегда и только индивидуально-стрессовые события343. Таким образом, анализ психотравмирующих факторов должен быть смещен из плоскости событийной в плоскость характера отображения, то есть отображающей структуры – континуума поведения[94]344.

Разъяснению этого вопроса служат, с одной стороны, понятие о тенденции выживания, вырастающее из учения И.П. Павлова о неадекватности «возбуждающего» и «тормозного» процессов в этиологии психических расстройств345; с другой стороны, представленная выше структура континуума поведения, выработанная КМ СПП на основе взглядов Л.С. Выготского; и наконец, понимание функционального характера доминанты, представленное в работах А.А. Ухтомского.

Континуум поведения человека, с одной стороны, характеризуется крайним разнообразием составляющих его элементов,[95] с другой стороны – тем своеобразным «расколом», который обозначился с момента начала использования знака как означающего и завершился выделением «картины» психического из «схемы», отображающей фактическую действительность. Оба эти фактора в совокупности создали крайне неблагоприятную ситуацию для функционирования тенденции выживания, что выразилось во множестве феноменов – от способности к образованию «виртуальных» угроз до общей тенденциозности сознательных функций[96]346, что значительно снизило адекватность человека.

Поскольку сознание оперирует «предметами», но не «вещами», каковыми они даны в «схеме», отображающей фактическую действительность, установленные в нем (сознании) закономерности, являющиеся императивами целенаправленной деятельности человека, неадекватны «схеме», то есть самой психике человека, что выражается естественной для такой ситуации неадекватностью поведения. Иными словами, индивид, определяющий свои действия, исходя из обстоятельств «виртуальной» (предметной) среды («картина»), по самой конфигурации своей психической организации оказывается неадекватным собственному же континууму поведения.

Если же учесть, ко всему прочему, что сознание относительно «слепо» к положению дел в «схеме» (на что указывает выделенное в КМ СПП неосознанное[97]), то очевидно, что сознательно и самолично принимаемые человеком решения по самой природе своей ведут его к дезадаптационным сбоям. «Переменная» неосознанного позволяет тенденции выживания манипулировать конструктами «картины» психического, однако предпринимаемые ею меры не являются результатом «тщательного продумывания» или «взвешенным решением» – они устраняют лишь актуальную часть возникающих диспропорций, при этом неизменно следуют по пути наименьшего сопротивления, так что система в целом от таких «решений», как правило, страдает.