Майкл Гельдер - Оксфордское руководство по психиатрии

• Название: Оксфордское руководство по психиатрии
• Автор: Майкл Гельдер
• Издательство: Сфера
• Жанр: Руководства
• Год: 1999
• ISBN: 966-7267-70-9

Предлагаемая книга получила всемирное признание как одно из лучших руководств по психиатрии. В сжатой, доступной форме дается объективный всесторонний обзор современного состояния этой области знаний. Ее авторы имели целью привести, главным образом, вводную информацию по клинической психиатрии.

Первый том этого издания содержит описание психических расстройств, соответствующих симптомов и синдромов. Большое внимание уделено методике клинического обследования, принятым системам классификации, вопросам этиологии и методам лечения.

Второй том содержит главы, посвященные узким специальностям (в частности детской, гериатрической, судебной психиатрии), биологическим и психологическим методам лечения, организации психиатрического обслуживания и т. д.

Руководство предназначено тем, кто начинает специализироваться в области психиатрии; оно поможет студентам медицинских вузов углубить знания в этой сфере; психиатрам и врачам общего профиля пригодится как справочник.

Его ценность заключается также в том, что оно позволяет нашему читателю приобщиться к тенденциям и подходам современной западной психиатрии.

---

При проведении опросов населения, посвященных сексуальному поведению, Kinsey et al. (1948) получили очень мало сообщений об инцесте. Это и неудивительно, поскольку вероятность того, что подобное признание будет сделано в процессе такого опроса, чрезвычайно мала. Клинический опыт дает основания утверждать, что имеющиеся статистические данные представляют необъективную картину, и на самом деле распространенность инцеста значительно выше. Большинство ставших известными случаев инцеста касаются сексуальных отношений между отцом и дочерью, но, вероятно, аналогичные отношения между братом и сестрой встречаются чаще. Инцест между отцом и дочерью в большинстве случаев возникает, когда девочка достигает возраста полового созревания. Способствовать этому могут некоторые социальные факторы, в особенности распад брака, вследствие которого дочь как бы замещает свою мать (см.: Herman, Hirschman 1981). Семьи, в которых имеет место инцест, нередко социально изолированы; многие из них живут в тесной квартире, где только одна общая спальня на всех. Примерно в трети случаев у отца наблюдаются асоциальные черты личности; типично также злоупотребление алкоголем (см.: Bluglass 1979b).

Вполне вероятно, что многие случаи становятся известными медицинским или социальным службам, но не полиции. Но даже если они известны полиции, только в отношении половины из них возбуждаются уголовные дела. Если девочка является малолетней, то уголовное расследование обычно приводит к заключению отца в тюрьму. Семье, как правило, требуется значительная психологическая и социальная поддержка, особенно если отца приговаривают к лишению свободы.

Долгосрочные последствия инцеста для семьи неясны (см.: Herman et al. 1986). В случае возбуждения уголовного дела любая связанная с этим огласка или наказание отца в уголовном порядке скорее всего тяжело отражаются на семье. (Обзор, посвященный инцесту, см. в следующих источниках: Hendersen 1972; Bluglass 1979b; Howard League Working Party 1985. Злоупотребления на сексуальной почве в отношении детей рассматриваются в гл. 20 данной книги.)

Преступления против собственности

МАГАЗИННЫЕ КРАЖИ

Многие подростки допускают единичные кражи в магазинах, но мало кто из них совершает это постоянно. Данные исследований, основанных на анализе результатов наблюдений (Buckle, Farrington 1984), а также сообщения о крупных убытках в магазинах позволяют предположить, что магазинные кражи, совершаемые взрослыми людьми, представляют собой распространенное явление. В Англии и Уэльсе количество зарегистрированных краж такого рода, совершенных взрослыми, значительно возросло в 1970-е годы, достигнув более чем 200 тыс. в год. Причины роста этого показателя неясны, но согласно общепризнанному мнению, большинство магазинных воров идут на это преступление скорее под влиянием жажды наживы, чем вследствие психических нарушений. В процессе исследования, которое было посвящено лицам, совершающим кражи в магазинах, Gibbens et al. (1971) установили следующее. Среди тех, кто предстал перед судом в центральной части Лондона, почти две трети составляли молодые девушки-иностранки, которые, по-видимому, в остальном обычно были честными, но воровали товары в магазинах из-за недостатка денег. И напротив, среди мужчин, совершающих кражи в магазинах, очень многие уже имели судимости за преступления практически всех видов, а каждый третий из них ранее отбывал наказание в тюрьме.

Gibbens et al. (1971) провели катамнестическое исследование, охватывающее более 500 женщин, за десять лет до того осужденных за кражи в магазинах. Согласно полученным данным, коэффициент повторных осуждений среди тех, кто совершил преступление впервые, составил 11 %, а для группы в целом — 20 %. В большинстве случаев повторное осуждение было обусловлено также магазинными кражами. На протяжении изучаемого периода в наблюдаемой группе коэффициент госпитализации в психиатрические больницы втрое превышал предполагаемый уровень 2,5 % (показатель частоты госпитализаций среди женщин среднего возраста). В составе общей группы исследователи выделили две подгруппы. Первая включала в себя 51 женщину со стойкими и выраженными отклонениями, затрагивающими многие сферы психики и поведения; эти женщины и ранее, и впоследствии совершили целый ряд краж товаров из магазинов, а две пятых из них — и другие преступления, такие как кражи иного характера, применение насилия и пребывание в общественном месте в состоянии явного опьянения. Вошедшие во вторую подгруппу (составляющую 10–20 % всей исследуемой группы) во время совершения первого преступления страдали депрессивным расстройством, которое часто было связано с соматическими симптомами, с затяжными житейскими сложностями или с недавними тяжелыми жизненными событиями. Обычно поведение этих женщин в предшествующий период не вызывало никаких нареканий. Большинство из них вновь не осуждались, и лишь незначительное меньшинство упорно продолжали заниматься воровством в магазинах. Позднее при исследовании, проведенном в Канаде, также была выделена серия аналогичных случаев, когда женщины, страдающие депрессивным расстройством, совершали кражи в магазинах (Bradford, Balmaceda 1983).

С кражами в магазинах могут быть связаны, кроме депрессивного расстройства, и другие психиатрические диагнозы. Больные хронической шизофренией или алкоголизмом нередко доходят до такой крайней бедности, что это толкает их на воровство. У страдающих острой шизофренией, манией или нервной анорексией воровство в магазинах может представлять собой проявление психического расстройства. При других состояниях такое воровство может быть результатом патологически повышенной отвлекаемости; примерами являются органические психические расстройства, фобические тревожные расстройства (особенно возникающие в супермаркетах) и последствия приема психотропных препаратов. Редкое состояние — клептомания — включено в DSM-IIIR как расстройство контроля импульсов, характеризуемое возрастающим ощущением напряженности перед кражей и удовлетворением или облегчением после ее совершения.

В случаях, когда психиатра вызывают для освидетельствования обвиняемого в краже товаров из магазина, процедура не отличается от имеющей место при любой другой судебно-психиатрической ситуации. Если во время обследования у обвиняемого диагностировано депрессивное расстройство, то психиатр должен постараться установить, страдал ли он этим заболеванием и в момент совершения преступления или же оно развилось после предъявления обвинения. Выяснить, когда именно началось расстройство, очень важно, так как согласно Закону о кражах 1968 года для успешного обвинения требуется, чтобы у лица было намерение совершить кражу (mens rea). Заключение психиатра должно включать в себя мнение о прогнозе и о необходимости лечения освидетельствованного лица. (См.: Fisher 1984 — обзор психиатрических аспектов воровства в магазинах.)

ПОДЖОГ

Это преступление обычно рассматривается крайне серьезно — не только потому, что оно угрожает жизни людей, но также ввиду того, что в результате его совершения может быть нанесен значительный ущерб собственности, материальным ценностям. Среди поджигателей большинство составляют мужчины. Хотя суд направляет на психиатрическую экспертизу многих обвиняемых в поджоге, публикаций по данному вопросу в психиатрической литературе мало (см.: Blumberg 1981 — обзор). Как это часто бывает в судебной психиатрии, провести классификацию по типам поведения трудно, но все же можно выделить некоторые группы. Во-первых, существуют поджигатели, не страдающие никакими психическими расстройствами и совершающие поджог по финансовым или политическим причинам; иногда их называют мотивированными поджигателями, хотя этот термин неудовлетворителен в силу его неспецифичности. Во-вторых, существуют так называемые патологические поджигатели, страдающие умственной отсталостью, психической болезнью или алкоголизмом. При проведении серии исследований, в процессе которых изучались группы мужчин, находящихся в заключении, Taylor и Gunn (1984а) обнаружили связь между психотическим расстройством и поджогом. Однако по имеющимся данным лишь в 10–15 % случаев поджигателями являются больные психозом (см.: Blumberg 1981). К третьей группе относят случаи, по отношению к которым иногда употребляется термин «пиромания» — еще один неудовлетворительный термин, которого следует избегать. В эту группу входят психически больные, совершающие поджоги исходя из мотивов, которые представляются неразумными или неадекватными содеянному, — например, из желания проявить героизм, помогая пожарной команде, или с целью достичь сексуального возбуждения, наблюдая за пожаром (последний вариант может быть связан с особенно опасными пожарами). DSM-IIIR включает термин «пиромания» как обозначающий одну из форм расстройства контроля импульсов, характеризуемую чувством нарастающего напряжения перед поджогом и ощущением удовлетворения, наслаждения или облегчения во время пожара.