Майкл Гельдер - Оксфордское руководство по психиатрии

• Название: Оксфордское руководство по психиатрии
• Автор: Майкл Гельдер
• Издательство: Сфера
• Жанр: Руководства
• Год: 1999
• ISBN: 966-7267-70-9

Предлагаемая книга получила всемирное признание как одно из лучших руководств по психиатрии. В сжатой, доступной форме дается объективный всесторонний обзор современного состояния этой области знаний. Ее авторы имели целью привести, главным образом, вводную информацию по клинической психиатрии.

Первый том этого издания содержит описание психических расстройств, соответствующих симптомов и синдромов. Большое внимание уделено методике клинического обследования, принятым системам классификации, вопросам этиологии и методам лечения.

Второй том содержит главы, посвященные узким специальностям (в частности детской, гериатрической, судебной психиатрии), биологическим и психологическим методам лечения, организации психиатрического обслуживания и т. д.

Руководство предназначено тем, кто начинает специализироваться в области психиатрии; оно поможет студентам медицинских вузов углубить знания в этой сфере; психиатрам и врачам общего профиля пригодится как справочник.

Его ценность заключается также в том, что оно позволяет нашему читателю приобщиться к тенденциям и подходам современной западной психиатрии.

---

Психиатры общей практики обеспечивают проведение необходимых обследований, оценки состояния и готовят заключения для судов; они также оказывают психиатрическую помощь преступникам, не приговоренным к лишению свободы. Судебные психиатры входят в штат специальных больниц, занимаются специализированной оценкой и выполнением соответствующей работы для судов. Они оказывают все более весомую помощь в организации судебно-психиатрических служб по месту жительства, включающих в себя больницы для проведения оценки состояния и лечения, а также несут ответственность за обеспечение безопасности в обычных психиатрических больницах.

ПСИХИЧЕСКИ БОЛЬНЫЕ В ТЮРЬМАХ

Данные обследований свидетельствуют о высоком уровне распространенности психических расстройств среди заключенных (см. также). «Большие» психические расстройства встречаются у них не чаще, чем среди населения в целом, но у многих заключенных наблюдаются расстройства личности, неврозы, нарушения поведения. Также распространены алкоголизм, наркотическая зависимость и эпилепсия. Некоторые из этих расстройств могут быть вторичными по отношению к тюремному заключению. Вызывает беспокойство тот факт, что в результате выписки из психиатрических больниц пациентов с хроническими заболеваниями многие из них в дальнейшем попадают в тюрьмы за малозначительные преступления (Coid 1984; Gunn 1985b; Valdiserri et al. 1986).

Тюремной медицинской службе приходится обеспечивать оказание психиатрической помощи в крайне тяжелых условиях, и это является аргументом в пользу значительного расширения участия психиатров в организации специализированного врачебного наблюдения и лечения в тюрьмах. В некоторых тюрьмах, например таких, как Грендон Андервуд в Англии (Gunn, Robertson 1982), предоставление психиатрического лечения входит в число основных задач. И все же, хотя нет никаких сомнений в необходимости надлежащего психиатрического лечения в тюрьмах, на пути к решению проблемы неизбежно будут серьезные препятствия при существующей системе, которая фактически поощряет суды направлять психически больных скорее в тюрьмы, чем в больницы (см.: Gunn 1985b; Gunn, Farrington 1982).

ПРЕСТУПНИКИ В БОЛЬНИЦАХ

В Англии и Уэльсе осужденный может быть помещен в больницу для принудительного психиатрического лечения по направлению на госпитализацию, выданному в соответствии с Законом о психическом здоровье.

Также существует положение закона, согласно которому заключенного можно перевести из тюрьмы в психиатрическую больницу. Важный момент заключается в том, что при этом время пребывания в лечебном учреждении не ограничивается, тогда как большинство приговоров к тюремному заключению предусматривают точно определенный срок. Поэтому период, в течение которого пациент находится в психиатрической больнице, может быть меньше или больше, чем срок тюремного заключения, соответствующий приговору.

Обычно осужденного помещают в местную психиатрическую больницу, но он может быть направлен и в специальную. Впервые меры по обеспечению условий для содержания и лечения психически больных преступников были приняты в 1800 году. После судебного разбирательства, в ходе которого Хадфилд, стрелявший в короля Георга III, был признан невиновным по причине невменяемости, в лондонской больнице Бедлам отвели специальное крыло для таких пациентов. В 1863 году в системе, подчиненной Министерству внутренних дел, открывается Бродмур — старейшая из специальных больниц. В настоящее время в Англии и Уэльсе имеется четыре специальные больницы с высоким уровнем обеспечения безопасности (Бродмур, Мосс Сайд, Парк Лейн и Рэмптон), которые находятся в ведении Министерства здравоохранения и социального обеспечения.

Срок содержания больных в специальных больницах невозможно установить заранее. Данные исследования, проведенного Dell et al. (1987), показали, что продолжительность пребывания в больнице Бродмур пациентов с психическими заболеваниями (главным образом шизофренией) находилась в зависимости скорее от тяжести либо от острого или хронического течения психического расстройства, чем от характера преступления. Напротив, для четвертой части больных, страдающих психопатиями, основным фактором, определяющим длительность пребывания в больнице, был характер совершенного ими преступления.

Реформа психиатрических больниц в 1950-х и последующих годах имела непредвиденные последствия для служб медицинской помощи преступникам с психическими расстройствами. Все большее значение стало придаваться экстренному лечению; в то же время в психиатрических больницах ухудшилась ситуация с обеспечением безопасности, а у медицинского персонала заметно снизилась готовность проявлять терпимость к тяжелым нарушениям поведения у пациентов. В результате становилось все труднее организовать госпитализацию преступников, особенно с тяжелыми расстройствами или с хроническим психическим дефектом. Для преступников с серьезными нарушениями возможны альтернативы. Одна из них заключается в том, чтобы в обычных психиатрических больницах создать хорошо укомплектованные персоналом отделения с режимом безопасности; правда, такая система сопряжена с риском вызвать негативное отношение общественности к больнице. Тем не менее забота о принятии необходимых мер по обеспечению безопасности в психиатрических лечебных учреждениях побудила комитет Батлер (Committee on mentally abnormal offenders 1975) рекомендовать организацию региональных отделений с режимом безопасности в психиатрических клиниках для ликвидации разницы между лечением в обычной и специальной больницах. Вскоре такой подход был принят в качестве официальной правительственной политики в данном вопросе, но прогресс в этой области был весьма медленным. Отсутствовали какие-либо определенные критерии отбора пациентов для подобных региональных отделений, да и сама по себе роль этих отделений была не вполне ясна. Не было также установлено, справятся ли они с теми задачами, для решения которых предназначены (см.: Snowden 1985; Gostin 1985).

ЛЕЧЕНИЕ НЕ ПРИГОВОРЕННЫХ К ЛИШЕНИЮ СВОБОДЫ

При вынесении приговора о наказании, не связанном с лишением свободы, суд может обязать службу пробации обеспечить социальную и психологическую помощь осужденному. Кроме того, в соответствии с Законом об уголовных судах 1973 года, заменившим Закон об уголовном правосудии 1948 года, условием пробации может стать лечение условно осужденного в стационаре или амбулаторно. Если поставлено такое условие, то преступник должен заявить о своей готовности ему подчиниться. Психиатрическое лечение преступников с психическими расстройствами не отличается от лечения не нарушавших закона больных такими же расстройствами.

Среди преступников с хроническим психическим дефектом те, кто совершает повторные малозначительные преступления, часто не получают необходимой помощи. В прошлом эти больные находились бы в стационарах, оставаясь там в течение длительного времени; теперь они оказываются в замкнутом круге, попадая то в больницу, то в тюрьму, а в промежутках влача нищенское существование (Rollin 1969). Если предполагается, что жизнь таких людей должна быть лучше вне стен лечебного учреждения, то качество заботы о них по месту жительства нужно повысить.

Следующие разделы касаются преступлений тех видов, которые вероятнее всего связаны с психологическими факторами. К данной группе относятся насильственные преступления, преступления на сексуальной почве и преступления против собственности.

Насильственные преступления

К физическому насилию чаще прибегают преступники с расстройством личности, чем с психическими расстройствами (см.). Подобные проявления наиболее типичны для субъектов с асоциальным расстройством личности, злоупотребляющих алкоголем или наркотиками либо имеющих выраженные параноидные или садистские черты (см.: Fottrell 1980). Вообще насилие является частью стойкой модели импульсивного и агрессивного поведения, однако оно может наблюдаться и как единичная ситуационная реакция на стрессовые события у «сверхсдержанных» личностей (Megargee 1966). Оценка опасности, принципы ведения пациентов, склонных к насильственным действиям, а также меры по предотвращению инцидентов, связанных с насилием, обсуждаются в одном из следующих разделов. (См.: Tardiff 1987 — обзор.)

УБИЙСТВО

Убийства можно разделить на несколько юридических категорий. Основные из них — тяжкое убийство с заранее обдуманным умыслом, простое убийство без заранее обдуманного умысла и детоубийство. Эти категории и являются темой этого раздела главы. Тяжкое и простое убийства определяются в соответствии с историческими прецедентами (преступления по обычному праву), а не законодательным актом (см.: Smith, Hogan 1983).

Согласно широко цитируемому определению, которое предложил лорд Кок в 1797 году, тяжкое убийство с заранее обдуманным умыслом происходит при следующих условиях: