Майкл Гельдер - Оксфордское руководство по психиатрии

• Название: Оксфордское руководство по психиатрии
• Автор: Майкл Гельдер
• Издательство: Сфера
• Жанр: Руководства
• Год: 1999
• ISBN: 966-7267-70-9

Предлагаемая книга получила всемирное признание как одно из лучших руководств по психиатрии. В сжатой, доступной форме дается объективный всесторонний обзор современного состояния этой области знаний. Ее авторы имели целью привести, главным образом, вводную информацию по клинической психиатрии.

Первый том этого издания содержит описание психических расстройств, соответствующих симптомов и синдромов. Большое внимание уделено методике клинического обследования, принятым системам классификации, вопросам этиологии и методам лечения.

Второй том содержит главы, посвященные узким специальностям (в частности детской, гериатрической, судебной психиатрии), биологическим и психологическим методам лечения, организации психиатрического обслуживания и т. д.

Руководство предназначено тем, кто начинает специализироваться в области психиатрии; оно поможет студентам медицинских вузов углубить знания в этой сфере; психиатрам и врачам общего профиля пригодится как справочник.

Его ценность заключается также в том, что оно позволяет нашему читателю приобщиться к тенденциям и подходам современной западной психиатрии.

---

Каких-либо специфических психических расстройств подросткового периода не существует. Однако необходимы особые опыт и навыки, чтобы применить общие принципы психиатрической диагностики и лечения к пациентам, находящимся на этом переходном этапе от детства к взрослому периоду жизни. Во многих случаях бывает очень трудно отличить психическое расстройство от нормальных эмоциональных реакций, нередко наблюдающихся в юности. Поэтому данный раздел начинается с рассмотрения вопроса о том, в какой степени эмоциональное расстройство является неизбежной составной частью подросткового периода.

В подростковом периоде происходят важные изменения — физические, психосексуальные, эмоциональные и социальные. В 1950–1960-х годах было широко распространено мнение, что эти изменения, как правило, сопровождаются нервными потрясениями такой интенсивности, что они могут рассматриваться как психические расстройства. И действительно, Anna Freud (1958) расценивала «внутреннюю дисгармонию психической структуры» как основное событие пубертатного периода. Другие авторы описывали отчуждение, внутреннее смятение, адаптационные реакции, личностные кризисы как обычные у подростков явления, характерные черты данного периода жизни. В последнее время преобладает более осторожная точка зрения. Rutter et al. (1976b) на основании обзора имеющихся данных (в том числе результатов ими же проведенного обследования 14-летних подростков на острове Уайт) пришли к следующим выводам. Бунт против родителей и отчуждение от них относительно редки в среднем подростковом возрасте, хотя почти половина подростков испытывают внутреннее смятение, что проявляется в высказываниях, свидетельствующих о мучительном ощущении собственного ничтожества, о самоуничижении, а также в идеях отношения. Однако такое смятение в большинстве случаев вскоре проходит и обычно остается незамеченным взрослыми. Среди подростков старшего возраста более распространено бунтарское поведение, и многие из них в последний год обязательного посещения школы отдаляются от нее. Встречаются и такие явления, как чрезмерное потребление алкоголя, применение наркотиков и растворителей (см. гл. 14); проблемы во взаимоотношениях и сексуальные трудности; безответственное поведение при вождении автомобиля и мотоцикла (Bewley 1986; Spicer 1985).

Хотя психические расстройства в подростковом возрасте встречаются лишь ненамного чаще, чем в среднем детском, качественно они явно отличаются от типичных для детского возраста, будучи ближе к расстройствам у взрослых. В подростковом периоде психические заболевания примерно одинаково распространены среди представителей обоих полов; тревожное состояние встречается реже, чем в детские годы, а депрессия и отказ от посещения школы — чаще. (Обзор проблем подросткового периода, а также информацию о лечении соответствующих нарушений, возникающих в этом возрасте, читатель найдет у Steinberg (1982).)

КЛИНИЧЕСКИЕ ПРИЗНАКИ ПСИХИЧЕСКИХ РАССТРОЙСТВ ПОДРОСТКОВОГО ВОЗРАСТА

Эмоциональные расстройства

Генерализованные тревожные состояния в подростковом периоде встречаются реже, чем в детстве. Первые проявления социальной фобии чаще отмечаются в раннем подростковом возрасте, агорафобия начинается в более позднем. Отказ от посещения школы обычен в промежутке времени от 14 лет и до возраста, на который уже не распространяется закон об обязательном обучении; в этот период данное явление часто бывает связано с различными психическими расстройствами. Депрессивная симптоматика в подростковом возрасте более распространена, чем в детском; так, по данным обследования, проведенного на острове Уайт, у 14-летних она встречается в десять раз чаще, чем у 10-летних. Во многих случаях собственно депрессивное настроение у подростков бывает гораздо менее очевидным, чем такие проявления, как анергия, «отчуждение» от родителей, уход от социальных контактов со сверстниками и неуспеваемость по школьным предметам.

Поведенческие расстройства

Почти в половине случаев поведенческие расстройства, наблюдаемые у подростков, начались у них еще в детском возрасте. Если же аналогичные расстройства возникают в подростковом периоде, то при этом, как правило, не прослеживается ярко выраженной, определенной взаимосвязи с отставанием в освоении и совершенствовании навыков чтения и с семейной патологией, в чем и заключается отличие. Агрессивное поведение в детском возрасте обычно ограничивается домашними условиями или школой, тогда как у подростков оно скорее проявляется вне этой сферы, выражаясь в форме преступлений против собственности. Прогулы также относятся к поведенческим расстройствам этого периода.

Маниакальное и депрессивное расстройство

Маниакально-депрессивное расстройство редко встречается до пубертатного периода, но в подростковом возрасте заболеваемость им повышается. Классификация и этиология этого расстройства у подростков не отличаются от описанных в гл. 8, посвященной аффективным расстройствам у взрослых. Клинические проявления депрессивных расстройств у подростков в основном те же, что и у взрослых, но у них реже бывают нарушения сна, бредовые идеи и галлюцинации. Вопреки бытовавшему ранее мнению, сейчас считается, что мания и биполярное расстройство относительно широко распространены в пубертатном периоде. Результаты ретроспективных исследований, в процессе которых изучались взрослые, страдающие данными расстройствами, свидетельствуют о том, что первые приступы этих заболеваний, по-видимому, нередко проявляются в подростковом периоде в виде патологического поведения, которое может быть неправильно диагностировано.

При лечении аффективных расстройств у подростков следует руководствоваться принципами, изложенными в гл. 8, корректируя дозировку лекарственных препаратов с учетом массы тела и реакций пациента. При рекуррентном течении заболевания обычно используют литий в качестве эффективного профилактического средства, позволяющего предотвратить рецидивы.

Обзор информации по аффективным расстройствам в подростковом возрасте дан в работе Ryan и Puig-Antich (1986).

Шизофрения

Шизофрения чаще встречается у подростков мужского пола. Диагностика, как правило, не вызывает серьезных затруднений. Однако иногда бывает нелегко выявить характерные симптомы, особенно в случаях, когда основные проявления заключаются в постепенном нарастании личностного дефекта, социальной отгороженности и в снижении уровня социального функционирования. Прогноз может быть хорошим при единственном остром эпизоде с яркой психотической симптоматикой, но если заболевание развивается постепенно, без острого начала, то прогноз неблагоприятный.

Расстройства приема пищи

Проблемы, касающиеся питания и массы тела, типичны для подросткового возраста; они обсуждаются в гл. 12.

Суицид и умышленное самоповреждение

В последние годы заметно возросло число случаев самоубийства и умышленного самоповреждения среди подростков. Эти вопросы рассматриваются в гл. 13 (см.; см.).

Злоупотребление алкоголем и другими психоактивными веществами

Распространенность среди подростков чрезмерного потребления спиртных напитков, согласно имеющимся данным, постоянно растет. Большинство сильно пьющих подростков, становясь старше, по-видимому, несколько сокращают прием спиртного, но у некоторых из них злоупотребление алкоголем прогрессирует, что приводит к серьезным проблемам во взрослом периоде жизни.

Несистематическое, от случая к случаю употребление наркотиков представляет собой обычное явление в среде подростков; часто это характерная черта групповой активности. Особенно распространено курение сигарет и потребление каннабиса. Применение растворителей в значительной степени ограничено подростковым периодом и обычно длится недолго. Злоупотребление психоактивными средствами, такими как амфетамины, барбитураты, опиаты и кокаин, встречается реже, но имеет серьезные последствия: известно, что большинство наркоманов экспериментировали с этими препаратами в подростковом возрасте. Проблемы, связанные со злоупотреблением психоактивными веществами, у подростков в основном те же, что у взрослых (см. гл. 14).

Обзорную информацию по вопросам злоупотребления алкоголем и другими психоактивными веществами у подростков можно найти у Hendren (1986).

Сексуальные проблемы

Озабоченность вопросами пола нормальна для подростков. Чрезмерное беспокойство по поводу мастурбации, половой идентификации и ориентации может потребовать медицинской консультации. Учащаются случаи, когда подростка направляют к психиатру в связи с такой причиной, как сексуальное злоупотребление.

Вероятно, по крайней мере две трети беременностей у девочек-подростков прерываются, да и в остальных случаях беременность нередко нежелательна. В подростковом возрасте частота пренатальных осложнений гораздо выше, чем у беременных взрослых женщин. Слишком юная мать, как правило, сталкивается с серьезными трудностями при исполнении родительских обязанностей; многие ранние браки оказываются непрочными, и семья зачастую распадается. Психологические и социальные проблемы, сопряженные с подростковой беременностью, обусловливают необходимость обеспечить в таких случаях оказание помощи медицинскими и социальными службами в течение длительного времени — как в период беременности, так и после родов (Black 1986).