Коллектив авторов - Избранные лекции по факультетской хирургии: учебное пособие

• Название: Избранные лекции по факультетской хирургии: учебное пособие
• Автор: Коллектив авторов
• Жанр: Медицина

Данное пособие написано в соответствии с требованиями Федеральных государственных образовательных стандартов высшего профессионального образования по специальностям Лечебное дело и Педиатрия. Оно посвящено одному из наиболее актуальных вопросов частной хирургии: заболеваниям молочной железы, пищевода и желудка, поджелудочной железы, ободочной и прямой кишки, синдрому портальной гипертензии. Пациенты, страдающие данными заболеваниями, составляют значительную часть оперируемых. Пособие написано с учетом большого опыта сотрудников кафедры факультетской хирургии им. проф. А. А. Русанова Санкт-Петербургской государственной педиатрической медицинской академии и современных представлений об этиологии, патогенезе, клинических проявлениях, диагностике и основных принципах лечения больных этими заболеваниями.

Учебное пособие предназначено студентам обучающимся по специальностям 060101 65 – Лечебное дело, 060103 65 – Педиатрия».

---

Избранные лекции по факультетской хирургии

Авторы:

Доктора медицинских наук, профессора: Коханенко Н. Ю., Кабанов М. Ю., Ульянов Ю. Н., Павелец К. В.; кандидаты мед. наук, доц.: Ананьев Н. В., Латария Э. Д., Иванов А. Л., Луговой А. Л., Ширяев Ю. Н.; кандидаты мед. наук: Моргошия Т. Ш., Протченков М. А., Зайцев А. В., Галкина Н. В.

Рецензенты: Дуданов И. 77. – заведующий кафедрами общей и факультетской хирургии Петрозаводского государственного университета, член-корр. РАМН профессор. Майстренко Н. А.  – начальник кафедры факультетской хирургии им. проф. С. П. Федорова ВМА им. С. М. Кирова, член-корр. РАМН, профессор.

Заболевания молочной железы

Анатомия и физиология молочной железы

Молочная (грудная) железа (mamma) – парная апокрннная железа эпидермального происхождения, продуцирующая специфический секрет (молоко).

В норме у человека имеется одна пара молочных желез. В качестве атавизма встречаются добавочные молочные железы, которые могут располагаться в передне-подмышечной области или на животе, нередко только с одной стороны; сосок и ареола при этом могут отсутствовать. У мужчин грудная железа остается в рудиментарном виде на всю жизнь, у женщин же с началом полового созревания она увеличивается в размерах. Молочные железы в своем развитии проходят несколько этапов. После рождения грудные железы у девочек и у мальчиков практически не отличаются друг от друга. В период полового созревания, с началом функционирования яичников, молочные железы начинают увеличиваться в объеме, а с наступлением менструаций их ткань подвергается ежемесячным циклическим изменениям в соответствии с фазами менструального цикла. К периоду менопаузы железы подвергаются инволютивным изменениям – жировому перерождению. Наибольшего своего развития молочная железа достигает к концу беременности, хотя продукция молока (лактация) происходит уже в послеродовом периоде.

Молочная железа располагается кпереди от фасции большой грудной мышцы, с которой она связана рыхлой соединительной тканью, обусловливающей ее подвижность. Через всю толщу железы проходят поддерживающие связки (связки Купера), отходящие от поверхностной фасции, из листков которой сформирована капсула самой железы, и вплетающиеся в глубокие слои кожи. У женщин железы располагаются симметрично на обеих сторонах передней поверхности грудной клетки от III до VI ребра, доходя медиально до края грудины, а латерально – до средней подмышечной линии. Несколько книзу от центра железы на ее передней поверхности находится сосок, papilla mammae, на верхушке которого открываются главные млечные ходы. Сосок окружен пигментированным участком кожи – околососковым кружком, areola mammae. В области ареолы и соска имеются циркулярные и продольные мышечные волокна, при сокращении которых сосок напрягается, чем облегчается эвакуация секрета при кормлении ребенка.

Молочная железа по типу своего строения относится к сложным альвеолярно-трубчатым железам. Собственно ткань железы состоит из 15–20 конусообразных обособленных долек, которые сходятся радиально своими верхушками к соску. Выводные протоки каждой из долек соединяются в млечный ход, который направляется к соску и оканчивается на его верхушке небольшим отдельным для каждой дольки отверстием. В ретроареолярной области млечные протоки имеют ампулообразные расширения, служащие в период лактации своего рода резервуарами для молока, выделяемого в перерывах между кормлениями.

Кровоснабжение молочных желез осуществляется из аа. intercostales posteriores, a. thoracica interna и a. thoracica lateralis. Венозный отток от ткани железы происходит в бассейн верхней полой вены по сосудам, которые частью сопровождают названные артерии, частью идут под кожей, образуя сеть с широкими петлями.

Лимфоотток от ткани молочной железы осуществляется по нескольким путям, что определяет значительную вариабельность зон лимфогенного метастазирования. Регионарными для молочной железы являются следующие лимфатические узлы (рис. 1).

Подмышечные: интерпекторальные лимфатические узлы (Роттера) и лимфатические узлы, располагающиеся вдоль подмышечной вены и ее притоков. По этим путям происходит отток большей части лимфы (более 90 %). В соответствии с классификацией Международного противоракового союза 2002 года интрамаммарные лимфатические узлы также кодируются как подмышечные.

Они подразделяются на 3 уровня.

I уровень – (нижние подмышечные): лимфатические узлы, расположенные латерально по отношению к латеральной границе малой грудной мышцы.

II уровень – (средние подмышечные): лимфатические узлы, расположенные между медиальным и латеральным краями малой грудной мышцы, а также интерпекторальные лимфатические узлы (лимфатические узлы Роттера).

III уровень – (верхние подмышечные): лимфатические узлы, расположенные медиально по отношению к медиальному краю малой грудной мышцы, включая подключичные и апикальные.

Внутренние лимфатические узлы молочной железы (на стороне поражения): парастернальные лимфатические узлы, располагающиеся в эндоторакальной фасции и межреберных пространствах вдоль края грудины.

Остальная часть лимфо-оттока от молочной железы может осуществляться, минуя регионарные лимфоузлы: по межреберному пути; по кожным, подкожным и позадигрудинным лимфатическим сосудам в лимфатическую систему противоположной железы (перекрестный путь метастазирования); через лимфатические сосуды области эпигастрия и далее – в лимфатическиеузлыкоронарной связки печени, забрюшинные и паховые лимфатические узлы (путь Героты).

Рис. 1. Лимфатические сосуды и регионарные лимфатические узлы молочной железы. 1 —парамаммарные лимфатические узлы: а – узел Бартельса, 6 – узел Соргиуса; 2 – латеральные подмышечные узлы; 3 – центральные подмышечные лимфатические узлы; 4 – подлопаточные лимфатические узлы; 5 —подключичные лимфатические узлы; 6 —надключичные лимфатические узлы; 8 – межгрудные лимфатические узлы; 9 – позадигрудинные лимфатические узлы; 10 – лимфатические сосуды, направленные в эпигастральную область. (Приводится по: Атлас онкологических операций. Ред. Б.Е. Петерсон. М., 1987)

Распространение опухолевых клеток по этим путям создает предпосылки к возникновению в соответствующих группах лимфатических узлов отдаленных лимфогенных метастазов (рис. 2).

Чувствительные нервы железа получает от II–V nn. intercostales. В иннервации кожи, покрывающей железу, принимают участие также ветви nn. pectorales mediales et laterales из плечевого сплетения и nn. supraclaviculares из шейного сплетения. Симпатические нервы проникают в железу вместе с сосудами.

Состояние и функционирование молочных желез на протяжении всей жизни женщины регулируются с помощью различных гормонов, продуцируемых железами внутренней секреции (яичники, надпочечники, питуитарная система гипофиза, гипоталамус). Большинство этих гормонов являются стероидными и имеют одного и того же предшественника – холестерол. Гормональная регуляция представляет собой сложный механизм эндокринных взаимодействий, осуществляющихся по принципу обратной связи. С наступлением половой зрелости в женском организме происходит повышение концентрации эстрогенов, что обусловливает рост и функциональное созревание молочных желез. Развитие тканей молочной железы и их функция регулируются женскими половыми гормонами (эстрогенами, прогестероном), а также хорионическим гонадотропином, пролактином. Особое значение в стимуляции развития ткани молочной железы и других женских вторичных половых признаков придается эстрогенам, продукция которых осуществляется в основном в яичниках в течение всего детородного периода. В ходе каждого менструального цикла ткани молочной железы претерпевают циклические изменения: после наступления овуляции, под воздействием вырабатываемого желтым телом прогестерона стимулируется рост альвеол, и размеры железы несколько увеличиваются. Если беременность не наступила, то после менструации уровень продукции прогестерона резко снижается, уменьшаются и размеры молочной железы. После этого в яичниках происходит созревание нового граафова пузырька, постепенно возрастает уровень продуцируемых в яичниках эстрогенов, что приводит к следующей овуляции, и цикл повторяется.

Рис. 2. Пути оттока лимфы от молочной железы (схема). 1 – парамаммарные лимфатические узлы; 2 – центральные подмышечные лимфатические узлы; 3 —подключичные лимфатические узлы; 4 —надключичные лимфатические узлы; 5 – глубокие шейные лимфатические узлы; 6 – парастернальные лимфатические узллы; 7 —перекрестные лимфатические пути, соединяющие лимфатические системы обеих молочных желез; 8 – лимфатические сосуды, идущие в брюшную полость; 9 – поверхностные паховые лимфатические узлы. (Приводится по: Атлас онкологических операций. Ред. Б.Е. Петерсон. М., 1987)