Владимир Спас - Курс лекций по реаниматологии и интенсивной терапии

• Название: Курс лекций по реаниматологии и интенсивной терапии
• Автор: Владимир Спас
• Издательство: ГрГМУ
• Жанр: Науки: разное
• Год: 2009
• ISBN: 978-985-496-460-7

Представленный курс лекций по реаниматологии и интенсивной терапии включает 12 разделов посвященных самым актуальным вопросам этой специальности. Лекции написаны с учетом наиболее современных разработок и публикаций последних лет. При освещении особенностей лечения респираторного дистресс-синдрома, сепсиса, шока использованы собственные исследования авторов, которые подтверждены патентами и публикациями в широкой печати. Изложенный материал носит обзорный характер и позволяет студентам ознакомиться с состоянием освещаемой проблемы на сегодняшний день во всем цивилизованном мире. Данное пособие предназначено для студентов лечебного, педиатрического, медико-психологического факультетов, врачей-стажеров и клинических ординаторов.

---

Первичная ЧКИ

1. является процедурой выбора, если проводится в центре в течение не более 90 минут после обращения за помощью (класс I, А)

2. показана при шоке и при наличии противопоказаний к фибринолизу (класс I, С)

3. + антагонисты гликопротеиновых IIв-IIIа рецепторов не стентирование (класс I, А) стентирование (класс IIа, А)

«Спасательная» ЧКИ после неэффективного тромболизиса при больших инфарктах (класс 11а, В)

Фибринолиз

1. при отсутствии противопоказаний и при невозможности выполнить ЧКИ опытной командой в течение не более 90 минут после обращения за помощью следует безотлагательно провести фармакологическую реперфузию (класс I, А)

2. выбор препарата определяется индивидуально (соотношение преимуществ, риска, доступности, стоимости)

3. при симптомах, длящихся более 4 часов, следует использовать фибриноспецифические препараты (тенектеплазу или альтеплазу) (класс 11а, А)

4. по возможности следует провести предгоспитальный тромболизис (класс I, В)

5. если появляются новые признаки реокклюзии и при не-возможности осуществить механическую реперфузию следует повторно провести фибринолиз с использованием «неаллергичного» препарата (класс На, В)

6. аспирин в дозе 150–325 мг нужно разжевывать (не использовать «энтеральные» формы) (класс I, А)

7. при фибринолизе альтеплазой и ретеплазой следует назначить гепарин (доза определяется в зависимости от массы тела) с ранним и частым лабораторным мониторингом аЧТВ (класс I, С)

8. при фибринолизе стрептокиназой гепаринотерапия не обязательна (класс На, В)

Примечание

Рекомендации ЕОК классифицируют по степени доказанности целесообразности применения того или иного вмешательства.

Эффективность и целесообразность процедуры:

1. класс I – консенсус, основанный на доказательствах, подтверждающих эффективность и целесообразность вмешательства;

2. класс II – противоречивые данные и отсутствие консенсуса относительно эффективности и целесообразности вмешательства (11а – более эффективный и целесообразный подход; IIb – менее эффективный и целесообразный подход);

3. класс III – консенсус, основанный на доказательствах, подтверждающих неэффективность и нецелесообразность, а иногда даже вред вмешательства.

Степень «доказанности» эффективности и целесообразности вмешательства:

1. уровень А – данные не менее двух рандомизированных исследований;

2. уровень В – данные одного рандомизированного исследования и/или мета-анализа либо нескольких нерандомизированных исследований;

3. уровень С – консенсус мнений экспертов, основанный на результатах исследований и клинической практике.

Относительные противопоказания:

1. транзиторная ишемическая атака в предшествующие 6 месяцев

2. прием пероральных антикоагулянтов

3. беременность или ранний послеродовый период (1 неделя)

4. возможные проблемы с остановкой кровотечения при пунктировании сосудов

5. травма при реанимационных мероприятиях

6. рефрактерная гипертензия (систолическое давление более 180 мм рт. ст.)

7. значительные нарушения функции печени

8. инфекционный эндокардит

9. обострение язвенной болезни.

В случаях повторного возникновения клинических признаков реокклюзии или реинфаркта с повторной элевацией сегмента ST либо блокады ножки пучка Гиса на ЭКГ, если невозможно произвести механическую реперфузию, следует повторно провести фибринолиз. Учитывая возможность образования антител к стрептокиназе или к анистреплазе (и сохранение их в организме до 10 дней), при повторном фибринолизе нужно назначать препараты tPA.

Клинические особенности изменения гемодинамики при ОИМ

Нарушения гемодинамики.

Отсутствуют нормальные показатели артериального давления, частоты сокращений сердца, частоты дыхания, удовлетворительные показатели периферической гемодинамики.

Гипердинамический тип.

Тахикардия, усиление сердечных тонов, удовлетворительные показатели периферической гемодинамики. (Показаны бета- блокаторы).

Брадикардия – гипотензия

«Теплая» гипотензия, брадикардия, венодилатация, нормальное давление в яремных венах, снижение тканевой перфузии – как правило, встречается при «нижних» инфарктах, но может быть обусловлена и опиоидными анальгетиками (Эффективны атропин или электростимуляция)

Гиповолемия

Веноконстрикция, пониженное давление в яремных венах, недостаточная периферическая перфузия (Эффективно заместительное введение жидкости).

Инфаркт правого желудочка – высокое давление в яремных венах, недостаточная периферическая перфузия или шок, брадикардия, гипотензия

Малый сердечный выброс

Тахикардия, тахипноэ, низкое пульсовое давление, недостаточная периферическая перфузия, гипоксемия, отек легких.

Кардиогенный шок

Низкая периферическая перфузия, олигурия, выраженная гипотензия, малое пульсовое давление, тахикардия, отек легких.

Дополнительная антитромбоцитарная и антикоагулянтная терапия

Эффективность тромболизиса повышается при одновременном использовании аспирина. При фибринолизе его целесообразно назначать следующим образом: первая доза – 150–325 мг в таблетках, (первую таблетку рекомендуется разжевать), а в дальнейшем – по 75–160 мг в день перорально. При невозможности перорального приема аспирин можно вводить внутривенно в дозе 250 мг. Целесообразность использования при тромболизисе других антитромбоцитарных средств в настоящее время не доказана.

Инфузия гепарина (не более 48 часов) на фоне тромболизиса тканевым активатором плазминогена хотя и не способствует непосредственному лизису тромба, но существенно улучшает про-ходимость пораженных венечных артерий. (Этот эффект, однако, не подтвержден при проведении гепаринотерапии на фоне фибринолиза стрептокиназой).

Что же касается других антикоагулянтов – низкомолекулярных гепаринов (эноксапарина, дальтепарина, фраксипарина и др.), прямых ингибиторов тромбина (гирудина, бивалирудина, аргатробана) – к настоящему времени нет еще достаточного количества данных о преимуществах этих средств, поэтому эксперты ЕОК не рекомендуют использовать их в качестве дополнительной к тромболизису терапии при ОИМ.

Чрескожные коронарные интервенции (ЧКИ)

ЧКИ, осуществляемые в самый острый период ОИМ (в первые часы) разделяют на первичные (если фибринолиз не проводился), ЧКИ в комбинации с фармакологическим тромболизисом и "спасательные" – выполняемые после неэффективного тромболизиса.

Первичные ЧКИ можно выполнять только в специализованных центрах (опытный персонал, соответствующее техническое обеспечение). Они относятся к основным методам лечения в случае шока и при наличии противопоказаний к фармакологическому тромболизису.

Преимущества первичных ЧКИ перед тромболизисом в отношении снижения смертности и частоты будущих коронарных событий сегодня еще не доказаны.

ЧКИ + фибринолиз. Исследования, в ходе которых изучается эффективность прегоспитального фибринолиза с последующей ЧКИ, еще не завершены. Клинический опыт отдельных центров свидетельствует о безопасности и эффективности комбинированного использования фибринолиза и последовательных ЧКИ, во время которых вводятся антагонисты тромбоцитарных глико-протеиновых рецепторов Пв-Ша и тиенопиридины.

"Спасательные" ЧКИ. Результаты двух небольших исследований продемонстрировали определенные преимущества этого подхода. Данные, полученные в отдельных центрах, свидетельствуют о безопасности таких ЧКИ. Вместе с тем, следует помнить, что риск кровотечений при "спасательной" ЧКИ, выполняемой после фибринолиза (на фоне введения антагонистов тромбоцитарных гликопротеиновых рецепторов Пв-Ша), существенно возрастает.

Аортокоронарное шунтирование

В самом "остром" периоде ИМ аортокоронарное шунтирование проводится чрезвычайно редко.

Такое вмешательство показано в следующих ситуациях:

1. когда ЧКИ оказалась неэффективной;

2. если при проведении катетеризации неожиданно возникла окклюзия;

3. когда невозможно выполнить ЧКИ;

4. в отдельных случаях при кардиогенном шоке;

5. у некоторых пациентов при оперативном вмешательстве по поводу разрыва межжелудочковой перегородки или митральной регургитации вследствие дисфункции или разрыва папиллярной мышцы.

Острая сердечная недостаточность

Клиническими признаками сердечной недостаточности при ОИМ являются одышка, синусовая тахикардия, ритм галопа, влажные хрипы при аускультации легких. На этом этапе ведения пациентов наряду с постоянной оценкой их состояния при помощи физических методов рекомендуется осуществлять мониторинг ЭКГ, уровня электролитов в крови, а также своевременно верифицировать нарушения со стороны других органов и систем. Следует оценивать выраженность застоя в легких – с помощью портативной рентгенологической установки. Для уточнения степени миокардиального повреждения, оценки механической функции желудочков и выявления таких осложнений, как митральная регургитация и дефект межжелудочковой перегородки можно использовать эхокардиографию. Степень сердечной не-достаточности при ОИМ традиционно определяют в соответствии с классификацией Killip: класс 1 – отсутствуют галоп (III сердечный тон) и влажные хрипы; класс 2 – выслушиваются галоп или влажные хрипы (менее чем над 50 % проекции легких на грудную стенку); класс 3 – влажные хрипы выслушиваются более чем над 50 % проекции легких; класс 4 – шок. В острый период ИМ изменения центральной гемодинамики можно условно обозначить по нескольким категориям (табл. 2).