Самуил Бронин - Малая психиатрия большого города (пособие для начинающего психиатра)

• Название: Малая психиатрия большого города (пособие для начинающего психиатра)
• Автор: Самуил Бронин
• Издательство: Закат
• Жанр: Медицина
• Год: 1998

Это обследование было проведено более двадцати пяти лет назад. Автор попытался представить исследование о распространенности в населении психической патологии так, чтобы работа была в той или иной мере доступна всякому. Дело того стоит: психиатрия нужна каждому — особенно в тех ее разделах, которым эта книга посвящена в первую очередь: «пограничная», повседневная, почти житейская.

---

Примечательна динамика его личностных расстройств. Он с годами смягчается, делается более человечен, что проявляется прежде всего в его отношении к внуку: он из тех плохих отцов, которые становятся сносными дедами (хотя и этому он находит свое эгоцентрическое объяснение и «оправдание», ссылаясь на пользу прогулок с внуком для собственного здоровья). Шизоиды с годами обычно не делаются лучше — смягчение психопатических черт, сходное с наблюдающимся, более характерно, кажется, для индивидов, в психопатии которых большое место занимает патология влечений: последняя действительно ослабевает к старости, и носители ее делаются более благопристойными и приемлемыми для окружающих. Так или иначе, но чистым шизоидом этого человека назвать сложно — это, если можно так выразиться, пропфшизоид с Расторможением «низших» влечений.

Далее случай еще более «отталкивающий», «вызывающе-отрицательный» и психопатологически более цельный в своей законченной мизантропической сущности, хотя (или именно поэтому?) плохо укладывающийся в обычные квалификационные рамки (впрочем, общая принадлежность его к шизоидно-шизофренической группе ни у кого, кажется, сомнений не вызовет.)

Набл.34. Мужчина 67 лет. Москвич из зажиточной семьи. Брат — полковник, его на службе недолюбливают, он «не такой, как все». Сестра нигде не работала, писала стихи, недавно сказала жене обследуемого, чтобы она в конце концов простила мужа: «Мы, видно, все такие, особенные».

Кончил с отличием городское училище, затем так же успешно выучился на портного. Всю жизнь портняжничал: имел патент, работал в одиночку. Жена его знает с 35 лет. Слышала, что до брака с ней он вел беспорядочный образ жизни, каждый день пил, «менял» женщин — потом такая жизнь ему «надоела». Был женат в молодости, ушел от жены потому, что та будто бы ему изменяла. Перед второй женитьбой целенаправленно искал себе «домработницу», заплатил родственнице будущей жены, чтобы та свела их (жена на 17 лет его моложе). Всегда был предельно эгоистичен, жесток и безразличен к жене и родившимся детям. С женой почти вовсе не говорил, требовал лишь комфорта и унизительных услуг: чтобы она, например, мыла его как ребенка, в корыте на кухне; общей баней брезговал. Детей словно не замечал, а если они подходили к его рабочему месту, бил щелчками по голове. Работал с увлечением, был хороший мастер, но все деньги тратил на себя: ежедневно пил. Материал никогда не пропивал и работу кончал в срок — имел поэтому надежную репутацию. Деньги на хозяйство давал настолько мизерные, что жена, продолжая жить с ним, подала в суд на алименты. Ничем, кроме работы и пьянства, не интересовался, за всю жизнь был два или три раза в кино и ни разу — в театре. В войну был армейским портным, за все время не написал домой ни одной строчки, а когда вернулся, повел себя так, будто ушел только накануне. Иногда бывал вроде бы подавлен на вид — тогда напивался непременно допьяна. Когда в дом в последнее время начали приходить гости (семья мужа дочери), то молча выпивал предложенную водку и уходил в соседнюю комнату.

До 63 лет был физически крепок. Четыре года назад почувствовал себя ночью плохо, встал, прошел немного, упал, была пена изо рта, четверть часа оставался без сознания, пришел в себя не сразу, постепенно, в больницу ехать отказался. Заметных параличей после этого не было, но стал слабее и медлительнее прежнего. Спустя год развилась картина паркинсонизма: ходил семенящей походкой, была скованность, с трудом себя обслуживал. В характере изменился мало: по-прежнему предпочитал одиночество любому обществу. В течение года слышит «звонки» в дверь, всякий раз ходит открывать ее.

При осмотре характерный паркинсонический облик. Ответы по существу вопроса, точные, но сугубо лаконичные и часто уклончивые. О прошлом говорит неохотно, к беседе отнесся без интереса. Выглядит сумрачным, отчужденным, но производит при этом впечатление наблюдательного собеседника (В).

(Через месяц после обследования у него развился острый психоз: говорил, что в доме много людей, «все приходят к нему и идут мимо — только один подошел». Жена его будто бы нашла себе этажом ниже другого мужчину, ходил в белье искать его. Был стационирован в психиатрическую больницу, там в первое время был очень слаб, затем окреп, начал вставать, ходить, но говорил, что накануне был дома, что его квартиру перенесли в другое место, жена будто бы ездила на лошади, развозила удобрения; то расспрашивал ее о делах в семье, то снова «путался».)

Трудности в оценке личностной патологии в данном случае (как и в других подобных) отчасти обусловлены дефицитом сведений и прежде всего — субъективного анамнеза. По имеющимся у нас скудным данным, можно предположить, что этот человек всегда был повышенно брезглив и ревнив, он, возможно, страдал стертыми депрессивными фазами, а к концу жизни, с присоединением паркинсонизма и церебрального атеросклероза — элементарными слуховыми обманами, окликами: все это роднит его с шизофренным кругом патологии (хотя последний «едущий» психоз был уже вполне атеросклеротического свойства). По целому ряду других «параметров» он, однако, существенно отличается от латентных шизофреников, к которым его можно отнести на основании сказанного выше. У него ясная голова, толковая, хотя и предельно лаконичная, речь, он хороший работник и надежный мастеровой, совершенно безразличный к какой бы то ни было культурной или эстетической деятельности, — напротив, худшего врага искусств, кажется, и представить себе невозможно. По-видимому, и здесь речь идет о сложной, «глобальной», «дегенеративной» психопатии, в которой преобладают брутальность и расторможение влечений, хотя очевиден и ее шизоидный полюс: обособленность от людей, отстраненность, добровольный остракизм и мизантропия; имеются также стертые депрессии и симптоматическое пьянство, не приводящее к характерной алкогольной деградации.

Далее случай гебоидии: юноша с родителями, также представляющими собой психиатрический интерес. Отец по обычным диагностическим меркам — истерик:

Набл.35. Мужчина 43 лет. Родители — евреи из Крыма. Отец — инженер, «человек во всех отношениях положительный», много работал, был привязан к семье, погиб в войну. Мать — энергичная, экспансивная, эмоциональная, увлеченная работой, «не усидела на пенсии», вернулась на службу; хозяйство вела домработница. Один из братьев— очень спокойный, серьезный; утонул, не умея плавать; второй — резкий, вспыльчивый, грубит домашним; инженер; все свободное время проводит возле автомобиля.

Характеризует себя с детства подвижным, компанейским, всем нравился и любил нравиться. Кончил школу, затем — технический институт. Работает по профессии, живет с женой и сыном, увлекается водными и горными лыжами. В характере, по его мнению, изменился мало — стало лишь труднее сходиться с людьми, и он предпочитает иметь дело со старыми знакомыми.

По скупому рассказу жены, эгоизм — его основная черта: «если он чего-то захочет, то будет добиваться этого, ни с чем и ни с кем не считаясь» — способен при этом «пресмыкаться сам и унижать других». Все у него делается для себя, для исполнения его желаний: любит хорошо одеться, много денег тратит на спортивную экипировку. На лыжи ездит один из семьи, с давней, с юношеских лет, компанией, в которой привык развлекаться. Дома требователен, капризен, ведет себя часто подобно взрослому ребенку. С сыном держится несоответственно возрасту и родительскому положению: пытается иногда руководить им, но не способен повлиять на него и по существу безразличен к тому, что тот делает, — озабоченно поговорив о нем с женой, неизменно возвращается к своим делам и увлечениям; сын, со своей стороны, относится к нему несерьезно, снисходительно.

Моложавый, спортивного вида, легкий на подъем, но с малоподвижным, «помятым» лицом «стареющей капризной кинозвезды», «перезрелого юноши». Настроение в течение визита врача непрерывно меняется: встретил врача колко, недоброжелательно, со смешком обыграл его вступительную фразу, был какое-то время демонстративно, до грубости, сух, затем — напротив, нарочито внимателен, но одновременно важен и чопорен — все это вне связи с ходом разговора, с рисовкой, постоянным актерством при ежеминутно и самопроизвольно меняющейся мимике. Пожаловался на то, что сын относится к нему неуважительно, что психология молодых людей — брать все от жизни и от родителей: сделался, говоря это, удручен и беспомощен, но и это быстро и так же не оставляя следов сменилось новым настроением (С).

Мать:

Набл.36. Женщина 43 лет, русская, с высшим образованием, инженер. Страдает артериальной гипертонией. Какой была прежде, сведений нет, но в последние годы пассивна и подчиняема в семейной жизни: сохраняя видимость мира, во всем уступает мужу и сыну, позволяет им вести себя «как им вздумается», не в состоянии бороться с обоими, хотя недовольна происходящим и своим бесправным положением в этом шизоидном «семейном треугольнике».