Самуил Бронин - Малая психиатрия большого города (пособие для начинающего психиатра)

• Название: Малая психиатрия большого города (пособие для начинающего психиатра)
• Автор: Самуил Бронин
• Издательство: Закат
• Жанр: Медицина
• Год: 1998

Это обследование было проведено более двадцати пяти лет назад. Автор попытался представить исследование о распространенности в населении психической патологии так, чтобы работа была в той или иной мере доступна всякому. Дело того стоит: психиатрия нужна каждому — особенно в тех ее разделах, которым эта книга посвящена в первую очередь: «пограничная», повседневная, почти житейская.

---

Внешним, мимическим, пантомимическим и интонационным, отражением заболевания в данном случае является монотонность, невыразительность мимики и моторики, ничем не возмущаемая ровность голоса, которая таит в себе, однако, редкие и всегда неожиданные «фельдфебельские» взрывы и словоизвержения. По прошествии некоторого времени, как это было и в нашем случае, эта неподвижная маска начинает давить на собеседника своим «мертвым грузом», а первоначальная бесстрастность все более заряжается неким обезличенным, бесчувственным стеническим аффектом, свойственным фанатикам. Мы вновь находим здесь часто встречающийся у лиц с «латентной» шизофренией (в отличие от манифестных больных) «бред поступков без бреда мысли»: нечто машинальное, лишенное аффекта и воображения, не попадающее поэтому в поле зрения психиатров, но по этой же причине для окружающих особенно тягостное.

Следующий случай — из хорошо известных больничным психиатрам: отец шизофреника — подобный многим другим родственникам больных, посещающим психиатрические отделения.

Набл.26. Мужчина 48 лет. Отец сильно пил. Сын болен шизофренией, перенес острый психоз в молодом возрасте. Сам обследуемый в молодости был неразговорчив, замкнут; женился как-то скоропалительно, неожиданно даже для будущей супруги: у нее был внебрачный ребенок, и она не надеялась выйти замуж. Кончил до этого 7 классов и техникум. Сколько жена его знает, всегда пил. Пьяный, не спит, скандалит, требует от жены отчета в расходах, повторяет по многу раз одни и те же фразы, дерется, когда она пытается ему возражать. Трезвый — тихий, кроткий, советует жене накупить продуктов вперед, чтобы ему не осталось денег на пропой. Был способным конструктором, занимал должность инженера, но все это потерял из-за пьянства и прогулов. И сейчас пропускает работу и всякий раз после этого публично раскаивается, пытается вызвать к себе сочувствие и жалость: например тем, что потерял в детстве полступни («отрезало трамваем»). В последние годы заметно меняется: стал вовсе «бесхарактерным», «пустословом» — жена не верит ни одному его слову, он никогда не держит обещаний и ко всему, по сути дела, глубоко безразличен. Живя в комнате площадью 9 кв. м, семья имеет семерых (!) детей — только потому, что он не хочет, а жена не умеет предохраняться, стесняется обратиться с этим к врачу и боится абортов. В выписке из истории болезни сына (не попавшего в выборку) отец оценивается как «опустившийся, сниженный».

Во время посещения семьи застал его с душевнобольным сыном. Они похожи друг на друга неловкостью в движениях и продолжают, несмотря на приход врача, вести прежний, непоследовательный и пустой разговор, звучащий искусственно и натужно — как между посторонними. Держится с сыном «на равных», без отцовского приоритета, выглядит все время безучастным. Некритичен к заболеванию сына, считает его стационирование случайным и ненужным. Основная тональность высказываний — «бодряческая». О многочисленных детях говорит вкупе: «нарожали, как теперь не любить их». При внешней готовности отвечать производит в конце концов впечатление малодоступного и формального (С).

Среди алкоголиков, равно как и среди преступников, как известно, много латентных душевнобольных — наш глава семейства из этой разношерстной, но одноликой компании: это разные карты одной психиатрической масти. Определения, которыми щедро награждает его жена: «бесхарактерный», «пустоголовый», «никогда не держит слово» и т. д. — являются обывательскими синонимами психиатрических терминов, свидетельствующими о том же безвозвратном сошествии с жизненной колеи, о «жизни вспять», «по ту сторону добра и зла», по Еу, о постоянном снижении тонуса сознания, о его «тлении», «непродуктивности», некой общей дезориентировке в жизни. Поведение человека, все его внешнее бытие становится формальным, «дежурным», лишается аффективной памяти, подкрепления и преемственности во времени. В глазах окружающих это — «бессодержательность», «пустота в мыслях», «необязательность», «забывчивость» и т. д., но эти черты — лишь внешнее проявление и житейские последствия первичного, симптомопродуцирующего шизофренического феномена. Связь с окружающими рвется — человек, общаясь с людьми, делает это как бы в силу ненужной ему повинности: наш больной и с сыном говорит натянуто и неестественно, как на светском рауте с незнакомыми собеседниками. Пьяный, он для психиатра более демонстративен: повторяет одно и то же, «механически», по единому шаблону «придирается» к родным, дерется, обнаруживая скрытую до того агрессию. Стереотипии в опьянении, как известно, подозрительны в отношении латентно-шизофренической подоплеки пьянства — и деградирует он безусловно не как алкоголик, а как больной латентной шизофренией. Его фраза о детях по-своему классична: «нарожали, как теперь не любить их» — латентным шизофреникам, как известно, присуще мыслить подобными афоризмами. Движение процесса здесь очевидно: прежде он слыл способным конструктором, подавал надежды, занимал, без должного образования, инженерную ставку, но всего этого словно никогда не было — его нынешнее состояние никак с прежним не связано, он не сожалеет и не вспоминает о нем: связь времен, путеводная нить человеческого существования здесь, как и в других подобных случаях, безвозвратно утеряна.

Для полноты картины — живущий с ним сын (следующий после душевнобольного старшего):

Набл.27. Мальчик 15 лет. Отец и, частично, мать описаны выше. Мать (см. далее, набл.116) в жизни бестолкова, непрактична, беспомощна — хотя и наделена достаточной наблюдательностью и меткостью суждений; отнесена, условно, к «пропфшизоидам». Мальчик всегда был очень нерасторопным, крайне медленно одевался и, когда его ругали и торопили, будто нарочно выдерживал прежний темп: мать называет его «ленивым от рождения». Учился хуже среднего, был в школе очень пассивен. С 14 лет переменился, стал строптивым спорщиком, учителя начали жаловаться, что «его нельзя переговорить», всегда считает, что прав — даже когда речь идет о неправильно решенной им задаче. Это особенно заметно еще и потому, что прежде он был совершенно безразличен к школьным успехам и достижениям. Дома начал ссориться и препираться с отцом. Время проводит теперь в дворовой компании (прежде был домоседлив), на него стали жаловаться соседи. Сестра между тем говорит про него, что его нужно понять, что он «стеснителен с чужими», а «по натуре хочет хорошего». Постоянных занятий не имеет. Одно время объявил, что пойдет в радиотехнический техникум, начал собирать радиоприемники, но так ни одного и не сделал; теперь учится играть на гитаре — тоже крайне поверхностно и неумело, говорит, что будет шофером, но никаких действий в связи с этим не предпринимает. В беседе дома неловок, немногословен, «шероховат». О себе сказал только, что в детстве «немного стеснялся». Легко отчуждается в беседе, теряет интерес к ней. Во дворе громко и вызывающе приветствует врача, держится со скрытой враждебностью словно мстит за «доверчивость» накануне (С).

Подростковый период сопровождается здесь стертой гебоидностью — с непоправимым и необратимым выпадением из школьного социума, намечающейся антисоциальностью, умственным «застоем» и резонерством спорщика; подозрителен и период «лености» и непреоборимой медлительности в раннем детстве. Сын в психиатрическом отношении «грубее» отца. Явные расстройства личности выявились у него в более раннем возрасте: отец успел и в передовиках производства побывать, сын же «непродуктивен», кажется, с рождения. Его аутизм не безучастен, не «замкнут в себе», но вывернут наружу и закономерно оборачивается агрессией. У отца последняя тоже имеется, но дремлет, обнаруживает себя лишь в состояниях опьянения; сын же — неизменный, завзятый спорщик, участник дворовых шаек, потенциальный правонарушитель и возможный параноидный больной в будущем.

[Если судить по «разбавлению» шизофренического начала, наблюдаемому в популяционных обследованиях, то первой в латентной шизофрении появляется и последней из нее уходит кататония (в широком понимании термина) и лишь на фоне ее усиления присоединяются агрессия и параноидность. Кататония, по-видимому, наиболее важный формообразующий признак шизофрении, ее главное внешнее выражение, без которого диагноз малодостоверен. Кататония может существовать сама по себе, без параноидного аккомпанемента, но сочетание обоих синдромов, с другой стороны, настолько часто и характерно, что не может быть случайным — в более явных случаях оно становится правилом.

Еще один ребенок из той же семьи — на сей раз без больших комментариев. В этом семействе не все дети таковы — есть и светлые головы, но этот мальчик невольно задерживает на себе внимание, хотя заболеть ему, видимо, не суждено: он, судя по всему, «таким и останется».