Ирина Малкина-Пых - Терапия пищевого поведения

• Название: Терапия пищевого поведения
• Автор: Ирина Малкина-Пых
• Жанр: Психотерапия

В последней четверти XX века ожирение стало социальной проблемой в странах с высоким уровнем экономического развития, включая Россию, в которых как минимум 30 % населения имеет избыточную массу тела. С избыточным весом отчетливо связано многократное повышение риска и частоты развития многих заболеваний. Ожирение значимо уменьшает продолжительность жизни в среднем на 3–5 лет при небольшом избытке веса, до 15 лет – при выраженном ожирении.

Избыточный вес остается актуальной проблемой, несмотря на то, что чуть ли не каждый месяц появляется новое средство или метод, позволяющие гарантированно похудеть. Огромная индустрия производства всевозможных таблеток, поясов для похудения и других чудодейственных способов сбросить вес процветает, а масса тела среднестатистического россиянина год от года увеличивается.

Одна из причин сложившейся ситуации состоит в том, что большинство способов нормализации веса устраняют следствие, а не причину. Между тем психология и психотерапия располагают вполне реальными и весьма многочисленными подходами и методами, способными помочь человеку избавиться от переедания и лишнего веса. Именно психотерапия дает наиболее надежные результаты в преображении собственной внешности. И в развитых странах, где еще в прошлом столетии отошли от многих способов лечения, до сих пор практикуемых в России, для снижения веса обычно обращаются к психотерапевтам. Именно психотерапия нормализует пищевое поведение и помогает отказаться от старых привычек.

В справочнике в достаточном объеме представлены теоретические вопросы психологии пищевой зависимости, но в первую очередь это сборник техник психотерапии, точнее сказать, упражнений, которые психолог (психотерапевт, консультант) может использовать в своей практической работе. Эта книга – руководство для психологов и консультантов, работающих в различных учреждениях (государственных и частных клиниках, больницах и общественных центрах здоровья) с пациентами, страдающими нарушениями пищевого поведения и алиментарным (связанным с перееданием) ожирением.

---

Описаны определенные формы раннего детского развития и семейной среды у детей со склонностью к ожирению. Матери таких детей проявляют гиперопеку и сверхпривязанность. Родители, которые все разрешают и ничего не запрещают, не могут сказать «нет», компенсируют этим свои угрызения совести и чувство, что они мало дают своим детям. Отцы в таких семьях слабы и беспомощны (Bruch, 1973). Родители балуют ребенка в сфере еды потому, что это избавляет их от чувства вины за свое эмоциональное отчуждение, за равнодушие и внутреннее неприятие ребенка. Кормление детей – это единственно доступное средство выразить им свое расположение, которое родители не в состоянии передать через разговор, прикосновение, игру. Нарушения пищевого поведения развиваются как при сверхзаботливой, так и при равнодушной матери.

При переедании чаще, чем при нервной анорексии, наблюдаются семейные конфликты, невнимание родителей к ребенку, пренебрежительное отношение к его личности. Доминирующая в семье мать устанавливает с ребенком симбиотические отношения, задерживает его двигательное развитие, не поощряет ребенка к социальным контактам. В результате у ребенка появляется внутреннее напряжение, апатия и отчаяние, признаки бегства в одиночество, чувство вины.

Если говорить о внутрисемейных отношениях, тут выявляется одна примечательная деталь: ожирение существенно чаще развивается в том случае, если ребенка воспитывала мать-одиночка (Wolf, 1993). Было показано, что в семье такого ребенка часто делают «козлом отпущения» (Herman, Polivy, 1988). По сравнению с контрольной группой, отношения в семье у таких детей редко можно назвать открытыми, теплыми и сердечными (Pachinger, 1997). Хотя другой исследователь (Erzigkeit, 1978) обнаружил, что такого ребенка в семье часто балуют и тем самым «портят». В целом можно сказать, что такой ребенок в семье часто сталкивается с крайностями, получая как «слишком мало любви», так и «слишком много».

В детстве больных с ожирением часто поощряли, давая им сладости (Hammar, 1977). Кроме того, взрослые часто вырабатывают у таких детей определенные стереотипы поведения, например: «Все, что поставлено на стол, нужно съесть», или оказывают на них скрытое давление: «Если ты будешь кушать, мамочка будет счастлива», или пытаются вызвать у них подражательное поведение: «Смотри, твой братик уже все скушал». Существует гипотеза, что такое навязанное пищевое поведение может в итоге подавлять у человека адекватную физиологическую реакцию насыщения (Pudel, Maus, 1990).

Отечественные исследователи говорят о том, что для таких детей, как правило, характерно воспитание в ригидных псевдосолидарных семьях по типу гипо– и гиперпротекции либо воспитание в семьях деструктивного типа с гипопротекцией (Зубцова, Князев, 1992). Высокий процент неполных семей, разводов или потери одного из родителей и конфликтных отношений между ними наблюдается у больных ожирением с гиперфагической реакцией на стресс (Вознесенская и др., 1987, 1989). Вахмистров А. В. (2001) в своем исследовании отметил наличие эмоциональной холодности со стороны родителей и конфликтных ситуаций в семьях у большинства больных ожирением с эмоциогенным пищевым поведением.

Родители могут оказывать и прямое влияние на пищевое поведение детей, создавая среду, в которой уделяется особое внимание стройности, особенно у девочек и женщин, когда они обсуждают фигуру ребенка или показывает примеры озабоченности весом и примеры неправильного пищевого поведения. При исследовании воздействия прямых комментариев родителей по поводу веса ребенка и их беспокойства по поводу собственного веса на оценку тела, озабоченность весом и попытки похудеть у детей было обнаружено, что прямые комментарии родителей оказывают значительное влияние на установки и поведение относительно веса у детей, причем на девочек большее влияние, чем на мальчиков, особенно это касается комментариев матери (Smolak et al., 1999). Исследователи также отмечали связь между реакцией родителей на внешность девочки и удовлетворенностью своим телом у представительниц женского пола (Schwartz et al., 1999).

Было обнаружено, что если полных мальчиков сверстники часто открыто преследуют, дразнят или проявляют против них физическую агрессию, то полные девочки чаще подвергаются оскорблениям в дружеских отношениях (Pearce et al., 2002). Чем больше степень ожирения девочки, тем вероятнее, что подруги намеренно исключают ее из социальной активности, отказываются проводить с ней время, сидеть с ней за обедом или за одной партой. Таким образом, полные девочки страдают от отсутствия поддержки и от враждебности со стороны подруг, что усугубляет депрессию и снижает самооценку. Так как у девочек межличностные отношения играют важнейшую роль в формировании личностной и групповой идентичности, этот тип преследования чреват возникновением психологических и социальных проблем. Полные девочки-подростки гораздо реже ходят на свидания по сравнению со своими более стройными сверстницами. В результате недостатка общения со сверстниками полные юноши и девушки могут не достичь нормального уровня социальной компетенции. Люди, страдавшие ожирением в подростковом возрасте, впоследствии реже вступают в брак (Gortmaker et al., 1993).

Таким образом, очень важно отличать ожирение взрослых от ожирения детей и подростков. У детей и подростков психологические факторы играют гораздо более важную роль. Упрощая проблему, можно сказать, что дети тут страдают гораздо больше и их сильнее дискриминируют (Gortmaker et al., 1993; Hill, Silver, 1995). Было показано, что когда обычным детям показывали фотографии детей-инвалидов и толстых детей, они считают инвалидов более привлекательными, чем толстых (Klotter, 1990).

Нарушения пищевого поведения часто сочетаются с депрессивными расстройствами легкой и средней степени выраженности. Согласно современным представлениям о биологическом базисе депрессивных состояний, основную роль в их развитии играет дефицит катехоламиновой (Matussek, 1970; Maas, 1980) и серотониновой нейромедиации (Coppen, Shaw, 1970; Praag, 1974); низкий уровень нейромедиатора обусловлен его замедленным синтезом либо ускоренным распадом, гиперактивацией его обратного захвата, низкой чувствительностью постсинаптических рецепторов и другими причинами (Angst, Stabl, 1992). Учитывая, что нарушения в системе этих же нейромедиаторов обусловливают расстройство пищевого поведения, можно предположить, что оба заболевания патогенетически взаимосвязаны и оказывают отягощающее воздействие одно на другое. Основной мотив переедания при депрессии – это более или менее осознанное стремление облегчить субъективно тягостное состояние. В то же время развитие алиментарно-конституционального ожирения – как следствие пищевой аддикции – приводит к формированию психогенных расстройств депрессивного уровня (Герус и др., 1994).

Пациенты, у которых ожирение возникло в детстве, отличаются от пациентов, у которых ожирение возникло в более позднем возрасте, значимо более высоким уровнем психопатологии, что доказывает связь ожирения с глубокими внутренними конфликтами (Mills et al., 1993). Обнаружена зависимость между уровнем тучности и психическими нарушениями – тревожностью, нарушениями настроения, посттравматическим стрессом (Jorm et al., 2003).

Изменение рациона питания пищевых аддиктов в осенне-зимний период с повышением массы тела указывает на взаимосвязь пищевой зависимости с сезонным аффективным расстройством (САР) (Rosenthal et al., 1984). У пациентов с САР наблюдаются атипичные симптомы депрессии: вегетативные нарушения, сонливость, повышенная потребность в богатой углеводами пище с перееданием и прибавкой массы тела (Carcia-Borreguero et al., 1995). САР относят к атипичной депрессии, признаки которой даны в DSM-IV. Среди основных диагностических критериев атипичной депрессии выделяют следующие: реактивные колебания настроения, эмоциональная лабильность, дисфория, чрезмерная обидчивость, острая реакция на критику; выраженная тревожность, панические приступы; истерические черты (драматизация реакций на разочарование, перемены, потери); навязчивые страхи; утомляемость, сонливость; парадоксальные симптомы (ухудшение настроения во второй половине дня, повышение аппетита и прием пищи для успокоения, повышение массы тела); трудность засыпания, сочетающаяся с гиперсомнией; отсутствие нарушений личности до начала заболевания; ипохондрия (Савчикова, 2005).

При САР отмечается снижение настроения с тревогой и раздражительностью, при этом способность к адекватному реагированию на внешние события не нарушается, ангедония к числу основных проявлений САР не относится. Раньше этот синдром считали невротическим, согласно нынешним представлениям, САР имеет также биологические причины (Thompson et al., 1990). Существует множество данных о том, что серотониновый обмен человека во многом подчиняется сезонным колебаниям (Rozental et al., 1984). Исследования показывают, что воздействие на серотонинэргические механизмы может изменить потребность организма в углеводах (Wurtman, 1986), и эти механизмы тесно связаны с САР.