Ирина Малкина-Пых - Терапия пищевого поведения

• Название: Терапия пищевого поведения
• Автор: Ирина Малкина-Пых
• Жанр: Психотерапия

В последней четверти XX века ожирение стало социальной проблемой в странах с высоким уровнем экономического развития, включая Россию, в которых как минимум 30 % населения имеет избыточную массу тела. С избыточным весом отчетливо связано многократное повышение риска и частоты развития многих заболеваний. Ожирение значимо уменьшает продолжительность жизни в среднем на 3–5 лет при небольшом избытке веса, до 15 лет – при выраженном ожирении.

Избыточный вес остается актуальной проблемой, несмотря на то, что чуть ли не каждый месяц появляется новое средство или метод, позволяющие гарантированно похудеть. Огромная индустрия производства всевозможных таблеток, поясов для похудения и других чудодейственных способов сбросить вес процветает, а масса тела среднестатистического россиянина год от года увеличивается.

Одна из причин сложившейся ситуации состоит в том, что большинство способов нормализации веса устраняют следствие, а не причину. Между тем психология и психотерапия располагают вполне реальными и весьма многочисленными подходами и методами, способными помочь человеку избавиться от переедания и лишнего веса. Именно психотерапия дает наиболее надежные результаты в преображении собственной внешности. И в развитых странах, где еще в прошлом столетии отошли от многих способов лечения, до сих пор практикуемых в России, для снижения веса обычно обращаются к психотерапевтам. Именно психотерапия нормализует пищевое поведение и помогает отказаться от старых привычек.

В справочнике в достаточном объеме представлены теоретические вопросы психологии пищевой зависимости, но в первую очередь это сборник техник психотерапии, точнее сказать, упражнений, которые психолог (психотерапевт, консультант) может использовать в своей практической работе. Эта книга – руководство для психологов и консультантов, работающих в различных учреждениях (государственных и частных клиниках, больницах и общественных центрах здоровья) с пациентами, страдающими нарушениями пищевого поведения и алиментарным (связанным с перееданием) ожирением.

---

B. Регулярное принятие неадекватных мер по борьбе с увеличением массы тела, например использование самоиндуцированных рвот, злоупотребление клизмами, слабительными, мочегонными или другими лекарственными средствами, а также ограничение себя в еде или физические упражнения.

C. «Приступы обжорства» и неадекватные методы их компенсации случаются в среднем дважды в неделю на протяжении трех месяцев.

D. Фигура и масса тела оказывают чрезмерное влияние на самооценку.

E. Отсутствуют признаки нервной анорексии.

Выделяют два варианта течения нервной булимии: «с очистительным поведением» и «без очистительного поведения». Больные первой группы для поддержания веса наряду с голоданием используют самоиндуцированные рвоты и прием фармакологических препаратов, а больные второй группы поддерживают вес только за счет жестких диетических ограничений. У больных с «очистительным поведением» наблюдаются более тяжелые дисморфоманические нарушения (Mitchell, 1992).

Для диагностики нервной булимии (F50.2) по МКБ-10 состояние должно соответствовать следующим критериям (Попов, Вид, 2000):

1) повторяющиеся приступы переедания (быстрого поглощения большого количества пищи в дискретный период времени);

2) чувство потери контроля над поведением во время приступа;

3) для предотвращения прибавки в весе больные постоянно используют самоиндуцированные рвоты, слабительные или мочегонные, жесткие диетические ограничения или голодание, физические нагрузки;

4) среднее количество приступов переедания не менее 2 в неделю в течение трех месяцев;

5) постоянная чрезмерная обеспокоенность формами и весом тела.

Точные данные о морбидности в населении отсутствуют. Заболеваемость среди учащихся составляет 4–9%. Начало в возрастном промежутке 12–35 лет, пик частоты возникновения приходится на 18 лет, то есть несколько позже, чем при нервной анорексии. Преобладают женщины, пациенты мужского пола составляют лишь 10–15 % (Попов, Вид, 2000).

Специфичные для булимии этиологические факторы не выявлены, имеющиеся разрозненные клинические наблюдения дают основания лишь строить гипотезы о возможных этиопатогенетических механизмах. Предрасполагающим фактором является повышенное питание в преморбидном периоде. В преморбиде больных также отличает дезадаптация во всех социальных сферах. Отмечена достоверная взаимосвязь со стрессовыми ситуациями (семейные и сексуальные конфликты, вхождение в новый коллектив), которые могут служить пусковыми факторами для возникновения расстройства.

Нарушение пищевого поведения по типу нервной булимии может также возникать при неблагоприятном сочетании микросредовых (семейных) и социально-психологических факторов с определенным психическим преморбидом и соматической предиспозицией, когда молодые девушки не в состоянии противостоять давлению стандартов моды и рекламы, насаждающих культ стройного тела.

Стержневым проявлением тут является потеря контроля над пищевым поведением, приступы переедания, за которыми следуют попытки избавиться от их последствий. Принимаемая пища обычно высококалорийная и мягкой консистенции (например, пирожные), больные съедают ее тайно, в спешке, чаще вечером, иногда не разжевывая, хотя средняя длительность приступа составляет около часа. Частота приступов варьирует от нескольких в день до одного за 1–2 недели, энергетическая ценность пищи, съеденной за один эпизод, составляет 3500–5000 калорий.

Приступ завершается дискомфортом – как физическим (боли в эпигастрии, чувство вздутия, тошнота), так и психическим (депрессивные проявления, чувство вины, неудовлетворенности собой), – а также избеганием социальных контактов. Обычным сопутствующим нарушением поведения являются импульсивные кражи, больные похищают чаще всего еду, предметы одежды, бижутерию. Рвота после приступа вызывается вначале введением пальцев в полость рта, позднее – условно-рефлекторно. От постоянных попыток вызвать рвоту на тыльной стороне кисти могут образовываться множественные характерные царапины. Другим осложнением рвот является кариес.

При приеме пищи вне приступа часто не возникает чувства насыщения. Прием диуретиков и слабительных с целью снижения веса может вызвать обменные нарушения: снижение уровня хлора и калия в сыворотке крови. Дисбаланс электролитов вызывает ощущение слабости, сонливости и аритмии, в отдельных случаях приводящие к внезапной остановке сердца. Больные сохраняют свой обычный вес; иногда он может быть несколько снижен или повышен. Они озабочены своей сексуальной привлекательностью и проявляют большую сексуальную активность по сравнению с больными нервной анорексией. В ряде случаев (от одной четверти до одной трети) развитию расстройства предшествует нервная анорексия или эпизод жесткой диеты (несколько недель – год) в связи с недовольством своей внешностью. Течение обычно многолетнее, хроническое, возможны ремиссии.

Отличить нервную булимию от булимической формы нервной анорексии помогает отсутствие двух важных для нервной анорексии симптомов: потери веса и аменореи. У больных с булимией, в отличие от анорексии, имеется отчетливое сознание неправильности своего пищевого поведения и умение скрывать его от окружающих, зачастую даже от родных. Рвоты в связи с расстройствами желудочно-кишечного тракта носят непроизвольный характер, что позволяет отличить эти нарушения от булимии. Приступы переедания, гиперфагия, встречающиеся в рамках других расстройств (пограничное расстройство личности, синдромы Клювера-Бюси и Кляйн-Левина), можно отличить от булимии на основе других психопатологических признаков, присущих этим состояниям.

В соответствии с типологией, основанной на структурно-психопатологическом анализе приступов булимии, выделяют обсессивный, дистимический и компульсивный варианты заболевания.

Для больных с обсессивным вариантом характерно сочетание гедонистически окрашенных переживаний, связанных с пищей, и осознание нежелательности их реализации. В структуре влечения преобладает идеаторный компонент в виде навязчивых представлений, сомнений, воспоминаний. Характерным является достаточно длительный период борьбы мотивов.

Отличительной особенностью дистимического варианта булимии является превалирование в структуре влечения аффективного компонента. Влечение слабо осознается, реализация побуждения происходит после непродолжительного периода борьбы мотивов.

У больных с импульсивным вариантом булимии актуализация влечения сопровождается подавлением всех конкурирующих побуждений. Реализация влечения происходит без предшествующей внутренней переработки побуждения, борьбы мотивов. Во время приступа отмечается фрагментарное избирательное восприятие окружающего с последующей парциальной амнезией.

Особое место занимает психопатологическая квалификация рвотного поведения. Большинство больных прибегает к искусственному провоцированию рвоты после приступов булимии. В основе рвотного поведения у больных с пограничными состояниями лежит релаксирующая мотивация. Искусственное вызывание рвоты способствует редукции тревожных либо навязчивых опасений увеличения массы тела.

При шизотипическом расстройстве наблюдаются два варианта динамики рвотного поведения. В первом случае в основе рвотного поведения лежит стремление к получению эйфории. После вызванной рвоты больные отмечают появление приятного чувства «легкой усталости», «истомы», «блаженства». Во втором случае по мере нарастания расстройств искусственная рвота становится особой формой защитного поведения – ритуалом.

Выделяют различные категории больных нервной булимией в зависимости от массы тела и особенностей пищевого поведения. В частности, одна группа больных обращает внимание на сладкую пищу, другая – на соленую.

Существует классификация нервной булимии, основанная на клинико-патогенетическом подходе, с выделением пяти групп больных (Yager et al., 1993). У больных с «транзиторной» нервной булимией решающее значение в возникновении и закреплении патологического стереотипа поведения имеют психологические механизмы индуцирования и подражания: к вызыванию рвоты после приема пищи прибегают по примеру или совету сверстниц. У больных второй группы началу заболевания предшествует прибавка массы тела в пубертатном возрасте и, как правило, выявляется наследственная предрасположенность к развитию ожирения. У больных третьей группы наряду с нервной булимией выявляется очерченная депрессивная симптоматика, причем депрессия может либо предшествовать нервной булимии, либо развиваться по мере утяжеления нарушений пищевого поведения. Патология пищевого поведения у больных четвертой группы связана с особенностями эмоционально-волевой сферы (стремление к незамедлительному удовлетворению желаний, низкая толерантность к фрустрации и низкий порог агрессивных реакций) и недостаточной дифференцированностью между побуждениями различных модальностей, где гиперфагическое поведение является одним из способов эмоциональной разрядки. Развитию болезни у больных пятой группы предшествует период ограничения в питании с целью коррекции внешности (Савчикова, 2005).