Цезарь Короленко - Личностные расстройства

• Название: Личностные расстройства
• Автор: Цезарь Короленко
• Жанр: Медицина
• Год: 2010
• ISBN: 978-5-49807-156-5

Эта книга существенно отличается от имеющихся публикаций, посвященных личностным расстройствам. В ней пересмотрены и расширены в соответствии с новыми данными клинические характеристики личностных расстройств. Описаны личностные расстройства, которые не входят в DSM-IV-TR (2000). Особое внимание уделено диссоциативному расстройству идентичности, которое нередко либо не диагностируется вообще, либо диагностируется ошибочно. Подробно рассмотрены вопросы этиологии и механизмов развития личностных расстройств, представлены особенности терапии, в том числе диалектической поведенческой, когнитивной, психодинамической и др. Приведены современные сведения о сочетанном психотерапевтическом и психофармакологическом подходах к лечению и коррекции личностных расстройств.

Издание предназначено для широкого круга профессионалов из числа психотерапевтов, психиатров, клинических психологов и представителей смежных специальностей.

---

Нарушение поведения разделяется на три группы: мягкое, умеренное и тяжелое. Мягкое нарушение включает незначительное число признаков и сопровождается причинением минимального вреда окружающим. Умеренная тяжесть подразумевает наличие большого количества признаков нарушения; тяжелая форма — связана с совершением криминальных действий, причинением выраженного вреда другим людям, частыми и долгими уходами из дома и т. д.

Описывают групповой тип нарушения поведения с его проявлением в процессе групповой активности; агрессивно-одиночный тип и смешанные, недифференцированные типы.

Плохое обращение с детьми в настоящее время рассматривается в большей степени не как частная изолированная проблема, а как один из признаков общего нарушения воспитания в контексте других семейных проблем, таких как антисоциальное поведение, алкоголизм родителей [44].

Исследования физического насилия над детьми и пренебрежения ими показывают, что такое сочетание часто приводит к развитию агрессивности, злобы и антисоциальных проявлений у детей.

Б. Игилэнд (B. Egeland) и Л. Строуфи (L. Stroufe) [4], Дж. Родженесс и соавт. (Rogeness G. et al.) [33] находят, что нарушение поведения развивается из длительных переживаний злости и агрессивности.

M. Мэйн (M. Main) и C. Джордж (C. George) [26] устанавливают, что физическое насилие над детьми может приводить к двум формам нарушений: у одних детей развивается аутизация и избегание, у других — страх, злоба и агрессивность.

В развитии нарушения поведения имеет значение передающийся из поколения в поколение негативный цикл. Однако такая динамика не предопределена. Она может быть первична, если окружающая ребенка среда изменится в положительную сторону, например, в случаях благоприятного влияния приемных родителей, хорошей школьной обстановки.

M. Раттер (M. Rutter) [34] пришел к заключению, что положительная эмоциональная ситуация в школе, заботливое отношение учителей, отсутствие формализма в школьном воспитании оказывают профилактику антисоциальности детей, находящихся в ситуации реального риска. Такие дети в три раза чаще (по сравнению с детьми, воспитывающимися в неблагополучных семьях и не имеющими благоприятных условий в школе) успешно выстраивают свою жизнь и удачно выбирают брачных партнеров.

И. Вернер (E. Werner) и Р. Смит (R. Smith) [41] считают, что взаимодействие факторов риска и защитных факторов представляет баланс между «силой личности и силой социальной среды». Под силой личности авторы понимают конституциональные факторы, которые особенно важны в младенческом периоде и детстве, в то время как социально-межличностные оказывают нарастающее влияние в подростковом возрасте.

Образец антисоциального поведения, свойственный нарушению, может продолжаться во взрослом состоянии и диагностируется как АЛР.

М. Тонри (М. Tonry), Л. Охлин (L. Ohlin), Д. Фаррингтон (D. Farrington) [37] полагают, что до сих пор многое остается неясным в нарушении поведения, в частности, наличие его субтипов; факторы риска, вовлеченные в развитие; семейные и другие воздействия среды, которые ведут к более благоприятным исходам. В целом, создается впечатление, что для развития такого нарушения в большей степени имеет значение аккумуляция факторов риска и взаимодействие между ними, чем воздействие какого-нибудь отдельного специфического фактора.

В ранние годы развития нарушения поведения наибольшее значение имеет семейная среда. По мере того как дети растут и выходят за пределы семьи, все большую роль начинает играть влияние сверстников, школы, общества. Получение более конкретных данных требует исследования близнецов и адаптированных детей.

В настоящее время раннее начало нарушения поведения обычно сопровождается плохим прогнозом. Отсюда и профилактику необходимо начинать как можно раньше, желательно в дошкольном возрасте. Нужно продолжать исследования перехода антисоциального поведения подростков в подобное поведение во взрослом состоянии.

Нарушение поведения может быть результатом плохого обращения с детьми, физического и психического насилия, хотя эти же негативные ситуации приводят к формированию и других расстройств.

В 1960-е годы в литературе появился новый термин «синдром битого ребенка» (battered child syndrome), относящийся к психическим нарушениям подвергаемого физическому насилию ребенка [18]. С этого времени исследования в этой области концентрировались на следующих вариантах: физическое насилие, сексуальное насилие, эмоциональная травматизация, пренебрежение ребенком.

A. Грин (A. Green) [7], анализируя состояние детей, испытавших на себе прямое насилие и другие формы плохого обращения, обнаружил у них большое количество суицидных попыток и самоповреждений. Сравнительные исследования детей, подвергшихся физическому и психическому насилию, проводимые Д. Ален (D. Allen), K. Тарновски (K. Tarnowski) [1], выявили наличие у них высокого уровня депрессии, безнадежность и низкую самооценку.

Дж. Кауфман (J. Kaufman) [17] выявил у детей, подвергавшихся длительному плохому обращению, признаки большого расстройства настроения.

В то же время в работах А. Кэндалл-Такетт (A. Kendall-Tackett) и соавт. [19] содержатся данные о том, что дети, подвергшиеся сексуальному насилию, наряду со страхом, признаками посттравматического стрессового расстройства (ПТСР), уходом в себя, проявляют жестокость, делинквентность (невыполнение обязанностей и правонарушения), сексуальную расторможенность, регрессивное поведение.

С. Маклир (S. McLeer), И. Деблингер (E. Deblinger) и соавт. [27] находят, что от 21 % до 48 % сексуально травмированных детей имеют признаки, достаточные для диагностики ПТСР по критериям DSM-III-R.

Тем не менее, большинство подвергшихся насилию детей не становятся делинквентными, а большинство делинквентных подростков и взрослых не испытывали в детстве сексуального насилия.

По данным С. Видом (S. Widom) [42], делинквентность у подростков, подвергшихся насилию в детстве, составляет 20–30 %.

В исследовании T. Моффит (T. Moffitt) и др. [29] подчеркивается, что диссоциальные личности приобрели от родителей навыки социализации в детском возрасте. Автор называет их «дозой социализации», ограниченной социализацией. В дальнейшем (в подростковом периоде) кто-то из окружающих нанес им травму, оставившую в их психической структуре психологический шрам, на фоне которого последовала абсорбция псевдовзрослых образцов поведения антисоциальных сверстников. Таким образом, привитая антисоциальность наложилась на социализированную основу. В подобных случаях общение с антисоциальными подростками носит временный характер и продолжается только в течение подросткового периода. Часть взрослых, когда-то вовлеченных в антиобщественное поведение, но освободившаяся от него в зрелые годы, подавляет такое поведение положительным отношением к близким людям.

По мнению Л. Робинса (L. Robins) [31], АЛР обычно начинается как нарушение поведения в возрасте 8 лет, проявляясь в разнообразных отклонениях поведения, и достигает полностью развернутой клинической картины в конце двадцати- и начале тридцатилетнего возраста.

Начало развития АЛР определяется возрастом возникновения первых детских симптомов. В редких случаях сообщается о регистрации таких симптомов до пятилетнего возраста, а также в возрасте 11 лет. При раннем возникновении симптомов часто выявляется спонтанное выздоровление [31].

Только 26 % детей (данные Л. Робинса [31]) с признаками АЛР обнаруживают их во взрослом периоде жизни. Здесь регистрируется следующая закономерность: вероятность перехода нарушения поведения во взрослое АЛР нарастает с увеличением числа симптомов нарушения поведения: от 18 % при наличии минимумом трех симптомов до 46 % при проявлении шести.

АЛР обнаруживается у 3 % мужчин и 1 % женщин. Среди общего числа заключенных количество мужчин с АЛР составляет около 75 %.

М. Стоун (M. Stone) считает, что имеет место тенденция к более частой диагностике АЛР у мужчин и пограничного личностного расстройства у женщин.

В США АЛР занимает второе место среди всех личностных расстройств. Первое принадлежит ПЛР. В Великобритании ПЛР менее распространено и, соответственно, первое место занимает АЛР. Интересно, что, в отличие от других личностных расстройств, исследователи АЛР значительно в большей степени фокусируются не на клинической картине, а на вопросах эпидемиологии, судебно-психиатрических проблемах, социальных и политических факторах. Общественно-политические условия последнего периода существования СССР могли приводить к «диагностике» лиц, выступавших с критикой коммунистической идеологии и системы, как страдающих «психопатией», или шизоидной психопатией, а в худшем случае — шизофренией. Термин «антисоциальный» был запрещен к употреблению и часто ошибочно заменялся термином «асоциальный».