Михаил Решетников - Психическая травма

• Название: Психическая травма
• Автор: Михаил Решетников
• Издательство: Восточно-Европейский Институт Психоанализа
• Жанр: Психология
• Год: 2006
• ISBN: 5-88787-038-9

Монография посвящена современной проблематике психической травмы и посттравматическому стрессовому расстройству.

Впервые в отечественной литературе на основе широкого психолого-психиатрического подхода подробно анализируются история, теория, патогенез, клиника, диагностика, течение и терапия психической травмы, а также критически переосмысливается отказ от теории травмы и замена ее теорией влечений в психодинамической психотерапии. Автором излагаются классические подходы к проблеме, освещается содержание и противоречия дискуссии о психической травме, вызвавшей особое внимание психиатрической науки в начале XX века, анализируются современные теории, классификации и диагностические критерии и обобщается собственный исследовательский и практический опыт, полученный в процессе Афганской войны, участия в спасательных операциях и реабилитационных мероприятий после Чернобыльской аварии (1986), Армянского землетрясения (1988), Уфимской железнодорожной катастрофы (1989) и Бесланской трагедии (2004). Заключительный раздел монографии посвящен этническим и массовым психическим травмам.

Издание предназначено для психиатров, психологов, психотерапевтов, врачей общей практики, педагогов и социальных работников.

vk.com/psyfb2

---

В процессе этой работы требовались особые разъяснения родителям, чтобы они позволяли детям говорить обо всем, включая их индивидуальные способы избегания негативного аффекта. Наиболее эффективная модель выявления травматического опыта включала в себя пять основных этапов: а) установление контакта и раскрытие пациента для обеспечения возможности максимально подробного рассказа о событиях, б) стимуляция воспоминаний, в) противопоставление, а также г) развивающее влияние терапевта и д) проработка горя.

К январю 1990 года стало ясно, что малыми силами зарубежных волонтеров проблема вряд ли может быть решена, поэтому к терапевтической и реабилитационной деятельности начинают привлекаться педагоги школ, которые в процессе постоянного контакта с американскими специалистами в качестве помощников и переводчиков по сути прошли подготовку как психодинамически ориентированные социальные работники. А в сентябре 1990 года начался реальный профессиональный психотерапевтический тренинг, который проводился в течение года под руководством

Л. Наджаряна. Это, безусловно, было очень важным решением, так как, во-первых, обеспечивало осуществление терапевтических и реабилитационных мероприятий на языке пострадавших, а во вторых — эти люди обладали собственным опытом преодоления трагедии, что является чрезвычайно важным фактором (то, что лежит за пределами собственного опыта, это всегда известное «понаслышке»). В последующем из числа лиц, прошедших вышеупомянутую подготовку, был сформирован терапевтический центр, где работали три школьных учителя, два психолога и логопед, а через некоторое время штат центра увеличился до 13 человек, включая двух детских психиатров, администратора и секретаря. На базе этого центра на протяжении 10 лет велась терапевтическая и исследовательская работа, результаты который представляют значительный интерес, и мы еще обратимся к некоторым наиболее существенным из полученных данных. Вне сомнения, аналогичные подходы были бы целесообразны и применительно к ситуации в Беслане.

В последующем на базе терапевтического центра был организован учебно-методический центр по психодинамической психотерапии. Учебный процесс включал в себя: изучение теории детского развития и основных психопатологических синдромов, особенно — депрессий, личностных расстройств, шизофрении и алкоголизма с последующим переходом к принципам терапии — первичное интервью, исследование индивидуальной истории развития, проблем переноса и контрпереноса, установление терапевтического альянса, работа с сопротивлением и защитами, вопросы диагностики и терапевтической стратегии и тактики. Особое внимание уделялось систематическим супервизиям и формированию адекватного взаимодействия врачей и психологов, что было непростой задачей, так как психиатры не считали психологов «равными партнерами» (отчасти эта проблема существует на всем постсоветском пространстве до настоящего времени). На последующих этапах по решению местного комитета по образованию к подготовке были привлечены 20 учителей школ, которые затем стали действовать в качестве школьных психологов. Л. Наджарян отмечает, что они испытывали огромное сопротивление этой работе со стороны специалистов психологического факультета Ереванского университета, и это понятно, так как речь идет о конце восьмидесятых, когда психодинамические подходы и все, что было связано с именем Зигмунда Фрейда, все еще воспринималось через призму идеологии.

Консультирование детей осуществлялось как индивидуально, так и с участием родителей, все данные наблюдений фиксировались, включая назначения психофармакологических средств, а также реакции на их применение. И это очень важное примечание, так как, вопреки широко распространенному мнению, психоанализ не против применения медикаментозной терапии — он против ее необоснованного назначения, изолированного и бесконтрольного применения. А такой контроль может осуществляться только в процессе систематического психотерапевтического контакта с пациентом.

К началу 1990 года в терапевтическом центре работало уже 39 добровольцев, в том числе психиатров, детских психиатров, психологов, социальных работников, клинических медицинских сестер и психотерапевтов, при этом все они, включая зарубежных волонтеров, свободно владели армянским и постоянно проходили подготовку и переподготовку в области психодинамической психотерапии (на рабочем месте), а также — персональный анализ, чтобы быть лучше подготовленными к работе с эмоциональными травмами и сохранить свое психическое здоровье. Автор излагаемого мной материала особенно подчеркивает, что большинство волонтеров активно взаимодействовали с административными органами, культурными и религиозными организациями, а те, кто старался отстраняться от местных трудностей или использовать работу по реабилитации как способ продвижения или карьеры, очень быстро начинали испытывать различные проблемы, в том числе — появлялись признаки профессионального сгорания и депрессии. Таким образом, мотивация к деятельности является самостоятельным критерием отбора волонтеров для работы в кризисных ситуациях.

Основные результаты многолетних наблюдений, выполненных под руководством Л. Наджаряна, достаточно наглядно представлены в таблицах 1–2 и я позволю себе некоторые дополнительные комментарии к ним.

Таблица 1. Данные о половозрастных характеристиках и частоте различных форм психопатологии у обследованных в Американском психологическом центре в Армении после Спитакского землетрясения 1988 года в период с 1.10.1990 по 31.08.1991 (по материалам Л. Наджаряна[44],2004)

*В раздел «Другие» включены случаи, частота которых была менее 1 %, в частности: болезнь Альцгеймера, детские психозы, истерические неврозы, медикаментозные психозы, мигрень, нарушение слуха, нарушение пищевого поведения, нарушения сна, ночные кошмары, панические реакции, паранойя, паркинсонизм, поведенческие реакции, реактивные психозы, трихотилломания, хорея, энкопрез, энцефалопатии.

Таблица 2. Данные о первичных обращениях в Психологический центр в Армении после Спитакского землетрясения 1988 года и общем количестве психотерапевтических курсов лечения, проведенных с пациентами в период с 1992 года по 2000 год (по материалам Л. Наджаряна[45], 2004).

Во-первых, обращает внимание существенное различие форм посттравматической психопатологии в различных возрастных группах. Если у детей младшего возраста и младенцев (0 — 5 лет) преобладающими были нарушения речи или ее развития, которые в совокупности с другими формами проявления ПТСР, неврологическими синдромами, поведенческим негативизмом и энурезом «покрывали» более 70 % всей наблюдаемой патологии, то у детей 6 — 12 лет ведущими становятся ПТСР и энурез, дополняемые расстройствами речи, неврологическими нарушениями и тиками (которые в совокупности охватывали 78 % патологии). Во многом аналогичное распределение наблюдалось и у подростков (13 — 18 лет), однако на 4-м месте у них уже появляется депрессия, которая становится ведущим синдромом во всех группах взрослых пациентов (19 — 30 и 31 — 50 лет). Затем (в этих двух последних группах взрослых пострадавших) следуют ПТСР, шизофрения, алкоголизм и эпилепсия. Эти данные еще раз подтверждают известное положение психоанализа, что форма психопатологии зависит не столько от травмирующего фактора, сколько от возраста, на который приходится травматогенное воздействие.

Во многом аналогичные данные, которые существенно проигрывают в связи с отсутствием «возрастной динамики», но содержат некоторые сведения по половому «диморфизму» патологии, приводит М.Фридман [105]; в частности, он отмечает, что после тяжелых психических травм депрессии в сочетании с ПТСР (в качестве коморбидных расстройств) встречаются в 48 % случаев, фобии в 30 %, социальные фобии 28 %, дистимии 22 %, тревожные расстройства 16 %; панические реакции: 12,6 % у женщин и 7,3 % у мужчин; агорафобия: 22,4 % у женщин и 16,1%у мужчин; алкогольная зависимость: 51,9 у мужчин и 27,9 % у женщин; наркомании: 34,5 % у мужчин и 26,9 % у женщин. Обратившись к публикации Н. В. Тарабриной [70], дополним эти данные тем, что суицидальная предрасположенность наблюдается у 38 % ветеранов локальных войн, синдром «утраты жизненной перспективы» был выявлен у 71 % ликвидаторов аварии на Чернобыльской АЭС.

Возвращаясь к анализу данных Л. Наджаряна, попытаемся сделать главный вывод, который, по нашему мнению, состоит в том, что чем больше возраст пострадавших на момент тяжелой психической травмы, тем больше вероятность развития психотических расстройств. К сожалению, мы не имеем анамнестических данных о том, какие именно психические травмы, личные потери и утраты понесли те или иные пострадавшие, и вынуждены оперировать лишь обобщенными данными, но, безусловно, чем более травматичным был их личный трагический опыт, тем больше вероятность развития тяжелых форм патологии[46]. Эти данные американских коллег, хотя, возможно, и имеют некоторые «погрешности» (в силу различных подходов к диагностике и классификации психопатологии в Европе, России и США), тем не менее, являются чрезвычайно важными с точки зрения планирования и осуществления всего комплекса долговременных терапевтических, профилактических и реабилитационных мероприятий.