Михаил Ракитин - Избранные лекции по психиатрии

• Название: Избранные лекции по психиатрии
• Автор: Михаил Ракитин
• Жанр: Медицина

«Избранные лекции по психиатрии» представляют читателям 10 лекций, посвященных актуальным вопросам клинической синдромологии, психопатологии наркоманий, металкогольных психозов и психопатий. В них нашли отражение взгляды крупнейшего отечественного психиатра профессора А. А. Портнова на классификацию психопатологических синдромов и оценку критериев диагностики психопатий и металкогольных психозов, изложенные им в учебном пособии по общей психопатологии, а внесённые изменения не носят принципиального характера и были согласованы с А. А. Портновым. В них представлена оригинальная трактовка клиники, психопатологии и лечения металкогольных психозов, во многом отличная от устоявшихся представлений о диагностике и терапии описываемых психических заболеваний. Материал лекций может быть интересен врачам-психиатрам, психиатрам-наркологам и психиатрам-психотерапевтам.

---

Наряду с нарушениями мышления, астеническим симптомокомплексом и эмоциональными расстройствами, всеми исследователями отмечаются расстройства памяти. Так как есть астения, то, несомненно, страдает активное внимание, усугубляя фиксационные расстройства памяти. С большим трудом больным дается репродукция прошлого, сиюминутные события запоминаются отрывочно и неполно (Э. Крепелин). Именно нарушения мышления и памяти — наиболее грозные и значимые психопатологические расстройства, а не психопатоподобное поведение, которое в конечном итоге — продукт интеллектуальной недостаточности (утрата ситуационного контроля).

Нельзя не сказать и ещё об одной группе симптомокомплексов, постоянно наблюдающихся у больных в постабстинентном состоянии. Аспирант нашей кафедры Е. М. Наркевич как клинически, так и параклиническими методами выявила у больных массу эквивалентов эпилептических припадков. Тики или ночные миоклонии — у одних, повторяющиеся сновидения, сноговорения — у других, возможны цефалгии и другие вегетативные пароксизмальные расстройства. Всем им свойственны дисфории с компульсивным влечением к наркотику. Эти расстройства носят пароксизмальный характер и нередко, особенно дисфории, сопровождаются слегка расстроенным сознанием. По нашему мнению, это как бы зарницы этапных синдромов, что сближает постабстинентные состояния с острыми симптоматическими психозами.

Если расположить всю перечисленную симптоматику по степени тяжести, то получается следующая картина: интеллектуально-мнестические нарушения, разнообразные пароксизмы, астенический симптомокомплекс и, наконец, эмоциональные нарушения. Как видите, психопатоподобному синдрому места не остаётся, а психопатоподобное поведение вполне объяснимо интеллектуальной недостаточностью и расторможенностью филогенетических древних эмоций.

Теперь необходимо вернуться к клинике протрагированных симптоматических психозов. Если сравнить клинику наркоманий и переходных синдромов, то мы увидим полную идентичность. Тем более, что при прекращении хронической интоксикации большая часть симптоматики исчезает через один-три месяца.

Еще раз присмотримся к симптоматике постабстинентных состояний. У одних — мрачно-подавленное настроение с ипохондрией (органическая депрессия), у других — беспричинно повышенный фон настроения с суетливостью, расторможенностью влечений (маниоформный синдром); у большинства — причудливое смешение этих состоянии. В более тяжелых случаях можно увидеть органическую депрессию с бредом (нередок преходящий бред ревности или маниоформный синдром с конфабулезом), примитивная, хотя и правдоподобная лживость. Наконец, особенно после перенесённых делирия или энцефалопатии Гайе-Вернике, мы можем наблюдать преходящие Корсаковокий синдром с грубыми нарушениями памяти и интеллекта и псевдопаралитическое слабоумие, т. е. вся клиника наркоманий предстаёт пред практикующим врачам то в виде острого, то подострого симптоматического психоза. А так называемые психопатизация личности, психопатоподобное поведение больных демонстрирует лишь степень преходящего слабоумия, степень тяжести протрагированного симптоматического психоза. Гиперестетическая слабость — «астенический вариант психопатизации», маниоформный синдром — т. н. «психопатизация по алкогольному типу» с пресловутыми беспечностью, балагурством, хвастовством и лживостью. Органическая депрессия с дисфорическими включениями — «эксплозивный вариант» с грубостью, раздражительностью, злобностью. Какие-то смешанные формы, но с несомненной интеллектуальной недостаточностью — «истерическую психопатизацию». На вариант переходного синдрома будут влиять не только тяжесть предшествовавшего острого симптоматического психоза, но и преморбидные особенности личности (конституционально-генетический фактор), и вид экзогенной вредности. Мне, например, не приходилось слышать об «алкогольной психопатизации» у лиц, злоупотребляющих снотворными. Подобных примеров можно привести массу, однако хочу заметить, что эти вопросы в последние годы не получают должного освещения в научной литературе, где больше обсуждается специфика воздействия того или иного наркотика. Эти задачи, по моему мнению, предстоит решать молодым, энергичным и честным психиатрам будущего.

Психопатология ремиссий

В заключение нашей лекции нельзя не поговорить о состояниях ремиссии. К сожалению, эти состояния нам встречаются значительно реже, чем предыдущие, им и исследований посвящено немного, а о психопатологии и говорить не приходится.

Конечно, для полного устранения последствий длительной интоксикации 2-х — 3-х месяцев недостаточно. Ещё долгое время сохраняются астенические расстройства, периодически возникают эквиваленты эпилептических припадков то в виде компульсивного влечения к наркотику, то в виде брутальной, мало мотивируемой эксплозивности; впрочем, возможны и другие варианты. Подобные нарушения могут продолжаться месяцами, вот почему К. Шнейдер считал, что говорить о степени тяжести резидуума органического психосиндрома можно лишь через 1–2 года после прекращения воздействия экзогенной вредности (в нашем случае наркотика).

Остается ли какая-либо симптоматика у лиц, длительно воздерживающихся от употребления наркотиков (алкоголя)? Наверное, многое зависит от стадии развития заболевания к моменту прекращения воздействия экзогенной вредности. Мы хорошо знаем, что даже 1-ая стадия наркоманий оставляет свои следы на личности больного в ремиссии. По большей части эти следы проявляются в неадекватном замедлении онтогенетического развития личности. Молодые пациенты становятся консервативными в работе и быту. Перестают ходить в гости, театры, на концерты, читают только газеты или детективы, смотрят бесконечные телевизионные сериалы, Их жены часто заявляют, что мужья стали скучными, неинтересными. Это служит иногда поводом для намеренного спаивания мужей. Особенно нагляден этот признак у лиц творческого труда — исчезает «божья искра», творчество становится трафаретным, писатели создают слабые бесцветные произведения, пользуются только давно накопленным опытом.

Очень часто приходится наблюдать и утрату ситуационного контроля, естественно, не сразу и не полностью.

Кто из врачей не слышал жалоб от бывших пациентов на то, что они стали жадными, скрытными, неадекватно упрямыми и т. п. Это достаточно ясное указание на повреждение интеллекта, на недостаточность мышления, неспособность больных в нужной мере прогнозировать будущее и соотносить своё поведение с запросами окружающих.

В более тяжелых случаях растормаживаются филогенетические древние эмоции, появляется эксплозивность, грубость, неадекватная обидчивость и злопамятность (если не повреждена память) — собственно это следующая ступень органического психосиндрома по К. Шнейдеру, Обычно подобные состояния наблюдаются в ремиссии у лиц, ранее страдавших же 2-ой стадией наркоманий (алкоголизма). Я не зря всё время упоминаю алкоголизм, он является отличной моделью любой наркомании. Утрата ситуационного контроля, расторможенность филогенетических древних эмоций, вязкость эмоций — отличная база для психопатизации личности, о чём очень осторожно упоминает И. Н. Пятницкая. Но ни описания, ни далеко идущих выводов она не делает, т. к. очень невелик клинический материал.

При так называемой деградации (ремиссия в 3-ей стадии) уже отчетливо видны нарушения памяти, мышление замедляется и примитивизируется настолько, что больные производят впечатление растерянных, бестолковых. Астенические расстройства у них видны уже невооруженным взглядом. Грубо нарушаются эмоции, тип которых по большой части зависит от перенесенной экзогенной вредности. У одних — бросается в глаза беспричинная веселость, беспечность, у других — как бы внешнее отсутствие эмоций, и в таких случаях говорят об апатическом слабоумии. Не совсем согласен с этими утверждениями. Возможно, при таком варианте наступает истощение эмоций, но этот вопрос требует уточнений.

В зависимости от преморбида, типа употреблявшегося наркотика, локализации, глубины и обширности повреждения мозга мы увидим различные варианты «деградации» личности, а правильнее будет — различные варианты органического психосиндрома. Впрочем, для распознавания столь выраженных норм слабоумия уже не надо быть специалистом. Таким образом, в ремиссиях мы видим лишь различную степень тяжести резидуума органического психосиндрома. Как то и должно быть при любой резидуально-органической патологии, добавление малейшей интеркурентной вредности в лёгких случаях оживляет подострый симптоматический психоз, в тяжелых — острый. Внешне это напоминает внезапное утяжеление слабоумия. Эти же причины легко способны растормозить витальные влечения, в том числе и патологическую тягу к наркотику, что нередко и служит причиной срыва ремиссии, иной раз весьма длительной и полноценной.